35“不明原因发热”病因诊断经验谈

中英文日报导航站“不明原因发热”病因诊断经验谈唐绍宏通化市中心医院感染科2013.10.22中英文日报导航站一、“不明原因发热”的准确定义FeverofUnkownOrigin(FUO)1.发热持续23周以上;2.体温数次超过38.5℃；3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。中英文日报导航站绝大多数发热的病因是可以在较短时间内确定病因，真正的“FUO”的“发病率”不高“FUO”与“发热原因待查”的区别门、急诊医师既不要妄下“FUO”的“诊断”,又要认真对待病因不能明确的发热，尤其是长期高热一、“不明原因发热”的准确定义中英文日报导航站历史：没有人专“管”不愿意“管”，“管”不好分科不细的医院由内科医师管分科较细的医院呼吸科医师管得多一些二、谁来负责诊治FUO中英文日报导航站感染科医师统管？想“管”的人多起来了“管”的水平提高了呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医师？血液科医师？肿瘤内科医师？其他内科医师？少插手为好简评医生专科化的利与弊二、谁来负责诊治FUO现状：中英文日报导航站必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确后的治疗需要分别对待“FUO”的起源可能涉及全身各系统或各器官感染科医师负责病因诊断也许更为合适理由二、谁来负责诊治FUO中英文日报导航站“FUO”在明确病因之前无法作系统归类；2.近半数“不明原因发热”的病因系病原体感染；3.感染病科医师接触的“热症”较多，经验相对丰富；4.在非“FUO”的发热病人中，感染性疾病占80～90%。二、谁来负责诊治FUO中英文日报导航站系统掌握内外科学理论和临床基础知识；2.熟练掌握感染性疾病的诊治技能；3.掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、发展过程、特殊规律、特殊表现；4.熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。三、FUO病因诊断对临床医生的要求中英文日报导航站（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因提供线索的相关病史：1.发热史：热程、热型、热度；2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节痛），是否有季节性；3.疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；4.特殊地区定居或旅游史：疟区、牧区；5.其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。四、FUO病因诊断的一般方法中英文日报导航站（二）、热型稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。中英文日报导航站不放过任何可疑体征；2.不放过任何部位；3.需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等；4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等四、FUO病因诊断的一般方法（二）认真、过细、彻底的体格检查：中英文日报导航站（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾病相关的“特异性”检查项目1.病史和体征不能提供任何线索，2.凭“经验”得不到任何“猜测”结果；3.业已作过的检查无疑点可寻。有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检查程序或常规吗？四、FUO病因诊断的一般方法前提：中英文日报导航站“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；PPD试验、血沉、CRP；胸片，多部位影像学检查；2.血培养反复多次；3.各种自身免疫指标；4.各种肿瘤标志物；5.骨穿：多部位、多次；6.肝穿刺活检？四、FUO病因诊断的一般方法（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾病相关的“特异性”检查项目方法：中英文日报导航站血培养标本采集要求①应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血；②采血量应在8ml以上，兼顾厌氧菌及L-型细菌；③已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采血培养或取血凝块培养；④对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率。中英文日报导航站肿大的淋巴结活检；2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；3.液性包块的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿刺；5.进一步的影象学检查。举例：四、FUO病因诊断的一般方法（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的检查中英文日报导航站、全血计数、分类计数（1）白细胞增多在化脓性细菌感染时显著，极度升高见于白血病与类白血病反应；大多数病毒感染和某些细菌感染（伤寒、副伤寒、布鲁菌病等）、某些原虫感染（疟疾）降低。（2）中性粒细胞核左移与中毒性变化核左移见于两种情况，一是由于骨髓功能受抑制，白细胞总数减少，并有杆状核中性粒细胞增多的左移（变质性左移），见于流感、伤寒、副伤寒、布鲁菌病；白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移（再生性左移），见于细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙脑等。中毒性颗粒见于严重细菌性感染，也可见于中毒和恶性肿瘤。中英文日报导航站实验室检查（3）嗜酸粒细胞计数：显著升高见于急性寄生虫感染、过敏性肺炎等。轻度升高见于猩红热、霍奇金病、结节性多动脉炎、药热等。减少或消失是诊断伤寒的有力支持点。（4）淋巴细胞计数：绝对性增多见于传染性单核细胞增多症、百日咳、淋巴细胞型白血病等；相对性增多见于某些病毒性感染（如急性淋巴细胞脉络丛脑膜炎、急性病毒性肝炎）、伤寒、副伤寒、恶性网状细胞病。（5）单核细胞增多见于伤寒、结核、布氏杆菌病和淋巴瘤。中英文日报导航站、尿液分析和沉渣检查3、大便检查：白细胞、虫卵、寄生虫、潜血4、生化检查5、微生物学检查：血、异常体液、尿液培养。6、如有脑膜刺激症、严重头痛应做脑积液检查和培养。中英文日报导航站、血沉：加速主要是由于血浆纤维蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白减少。常见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重的肝脏以及贫血等。急性感染开始时，一般血沉不加速，30小时后开始加速。8、降钙素原(PCT)：PCT可作为全身炎症反应的早期特异性诊断指标.在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌性发烧、移植物宿主排斥反应或自身免疫性疾病等PCT浓度不增加或轻度增加,而在全身严重感染时明显增加且随病情的发展而升高,血清PCT浓度与细菌感染的严重程度成正比。9、胸片或CT中英文日报导航站、中性粒细胞碱性磷酸酶：碱酶积分越高，越有利于细菌性感染的诊断。需除外妊娠、肿瘤、淋巴瘤。2、C反应性蛋白：细菌感染时常阳性，病毒感染时常阴性。3、降钙素原中英文日报导航站四、FUO病因诊断的一般方法大多数发热，或者病人自愈，或通过病史、体检和初步的实验室筛查可以作出诊断。当发热持续，其间反复体检和实验室检查没有异常，病人被诊断为FUO。中英文日报导航站对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查：有其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。四、FUO病因诊断的一般方法中英文日报导航站停药观察：时间、指征、病人情况；2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观察方法；3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，恶性淋巴瘤（少数情况下）；4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。五、FUO病因诊断的特殊处理方法中英文日报导航站诊断性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对性强的特效药物，注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——万古霉素；绿脓杆菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺培南（泰能）等；支原体、衣原体等——红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病）——链霉素、庆大霉素奴卡菌------磺胺嘧啶，头孢哌酮/舒巴坦布氏杆菌-----四环素类，磺胺类中英文日报导航站的病因绝大多数为三大类疾病（1）感染性疾病：半数左右（2）风湿性疾病：20%～30%左右（3）恶性肿瘤：10%～20%仍有5～10％的病例最终不能明确诊断六、FUO病因诊断的几个特定规律中英文日报导航站一、常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄（二）、热型生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等变态反应及结缔组织病风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风中英文日报导航站首先考虑“非典型表现”的常见、多发病；3.长程发热，尤其是高热，必有背景，4.在一定时间内和一定检查条件下总有线索可寻。强调“耐心、细致、重复”的六字准则。一般来说，FUO的病因确诊率和平均确诊时间代表临床医师的诊断水平六、FUO病因诊断的几个特定规律中英文日报导航站二、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，常见病仍较罕见病常见。注意二、鉴别发热总体上应把握的两个要点把握一些常见病的特征表现例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类中英文日报导航站（一）一般体会1.询问病史一定要详细，体格检查一定要周全；2.诊断过程要“按章办事”，有的放矢和“撒胡椒面”有机结合；3.切忌轻易下结论，避免先入为主；4.任何病例都要先从常见病、多发病入手；5.慎重采取诊断性治疗措施；6.反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；7.掌握好抗菌药物使用和停用的时机。七、FUO病因诊断的几点体会中英文日报导航站（二）特别体会1.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化，是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一；3.要重视久病和用药后的真菌二重感染；4.要重视“药物热”的问题；5.要稳得住，不要轻言放弃；6.搞全院、全科（指大内科）会诊不可取，专家一次会诊往往不能解决问题；7.对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待；8.经验很重要，经验是“特殊感觉”，或直觉。七、FUO病因诊断的几点体会中英文日报导航站（一）滥用抗菌药物1.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情加重和复杂化；2.药物热；3.药物的其他副作用，也使病情复杂化，增加确诊的难度；4.诱发耐药，增加后续处理的难度。八、不正确诊疗的情况和后果中英文日报导航站掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情加重和复杂化；3.诱发感染，