机械通气-人机对抗的原因及处理【高级研修班讲义版】

北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所呼吸与危重症医学科贺航咏人机对抗的原因及处理人机对抗(FightingtheVentilator)定义狭义——Dysynchrony人机不同步/不协调称为人机对抗初始设置广义——RespiratoryDistress机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对抗病情变化呼吸机——模式/参数设置人机不同步2个泵呼吸中枢→呼吸肌肉呼吸机3个波形压力流速容量呼吸周期的4个阶段①呼吸机的触发无效触发与PEEPiPEEP的设置②触发后送气的维持吸气流速设置压力上升时间设置③由吸气向呼气的切换④呼气时程终止①触发阶段——无效触发重症COPD患者接受PSV减少DPH给予适当的外源性PEEP流速气道压力食道内压①触发阶段——误触发①触发阶段处理1.设置合理的触发灵敏度2.减少动态肺过度充气→降低PEEPi3.增加外源性PEEP②送气阶段——吸气流速不足：模式VCV第一次完全控制第二次患者用力吸气流速不足过大峰压报警②送气阶段——吸气流速↓Flow递增方波(Square)与递减波(Ramp)压力↓Ti↑②送气阶段——波形方波→减速波→吸气时间↑→呼气时间↓→PEEPi产生气体限闭/PEEPi的识别①呼气末呼气流速未回到0线②气道峰压逐渐增加②送气阶段——压力上升时间流速气道压力流速气道压力②送气阶段处理容量控制给予合适的峰流速60-80L/min压力控制/支持给予合适的压力上升时间③切换阶段——PA/C→PA/C模式吸气时间较长PA/C模式→吸气时间一定PA/C时切换吸气时间（Ti）设定Ti1s③切换阶段——偏早PSV模式逐渐增大呼气灵敏度呼气流速↓双吸气③切换阶段——偏晚PSV时呼气切换灵敏度的调节过小终止晚吸气时间↑吸气末超射过大终止早吸气时间↓双吸气Risetime对吸气切换的影响④呼气阶段——呼气时间呼气时间↓——气体限闭——PEEPi间接影响因素——增加吸气时间的因素VA/C模式峰流速↓方波→递减波PA/C模式吸气时间↑PSV模式呼气切换标准↓呼气时间↑——无明显作用基本模式与参数的调节模式的选择支持模式是否恰当VA/CPA/CPSV其他模式APRV参数支持力度是否充分VCVVT波形方波/递减波PCV/PSVTiPC/PS处理原则Step①辨别两种状态危急不危急Step②理清四个方面呼吸机管路人工气道患者处理流程①——是否紧急？是否紧急/危及生命?断开简易呼吸器YESNO处理流程②患者是否改善?患者管路YESNO人工气道呼吸机监护仪—循环/氧合↓↓气压伤气道阻塞气道痉挛肺栓塞痰栓插管脱出插管移位气囊破裂积水打折漏气断开设置错误电子故障机械故障处理流程②——顺藤摸瓜保护性措施呼吸力学监测管路吸痰管查体主诉气道呼吸机患者调整模式参数检测机器同步性阻力顺应性患者气道肺外肺内人工气道辅助检查气管镜呼吸机管路胸片ECG血MV患者突发呼吸窘迫最常见原因人工气道问题痰栓分泌物聚集气管插管移位气囊漏气异物气管食管瘘患者相关因素气道痉挛气胸肺水肿肺栓塞急性低氧血症体位改变药物诱发腹胀躁动呼吸机相关因素呼吸机外管路漏气或断开冷凝水内置雾化器呼吸支持不足人机不同步呼吸机功能异常急性低氧血症的原因呼吸机相关因素人工气道异常呼吸机管路异常呼吸机设置不当呼吸机异常原发病进展ARDS心源性肺水肿肺炎感染中毒症哮喘或COPD急性加重新发疾病气胸肺不张PTE液体负荷过重气道痉挛气道分泌物聚集休克癫痫误吸（胃内容物或口咽部分泌物）VAP感染中毒症操作和治疗效应气道内吸痰体位变化胸部物理治疗气管镜胸腔穿刺腹膜透析血液透析药物作用支气管扩张剂血管扩张剂β-阻滞剂药物治疗未发现特殊原因常规处理无效药物镇痛——阿片类镇静——苯二氮卓类肌松——非去极化肌松剂不利因素掩盖患者的主诉和对查体的反应呼吸机管路断开时无自我保护无法咳嗽→肺不张、感染停药后遗留瘫痪或无力Q&A