开放性骨折处理

开放性骨折处理原则•开放性骨折是指暴力作用于人体发生骨折的同时合并周围软组织和皮肤或粘膜的严重损伤，骨折端与外界环境相通。•近十年来对软组织损伤的认识，已强调软组织损伤的重要性，将其看作是“软组织损伤合并了骨折”。一、开放性骨折的特点•1、伤口的污染和感染•2、高能量致伤多，组织损伤重•对开放性骨折的处理，尤其是保肢治疗的难点就在于软组织的修复与功能重建上。•3、治疗要求高二、开放性骨折的分类•目前世界上普遍接受的是Gustilo开放性骨折分类方法，还有Hannover骨折评分系统，AO/ASIF分类等，还有OTA分类。Gustilo开放性骨折分型类型伤口污染程度软组织损伤骨折损伤Ⅰ＜1cm干净轻简单，少许粉碎Ⅱ＞1cm中度中度，一定程度的肌肉损伤中度粉碎ⅢⅢa＞10cm重度严重挤压伤多为粉碎，但软组织可覆盖骨折Ⅲb＞10cm重度软组织严重丢失骨骼外露，需行软组织重建手术方能覆盖骨折Ⅲc＞10cm重度软组织严重丢失并伴有需要修复的血管损伤骨骼外露，需行软组织重建手术方能覆盖骨折•1.Ⅰ型低能量损伤造成，骨折自内向外穿出皮肤造成，细菌污染少，没有或少有肌肉损伤。•2.Ⅱ型外力较大，伤口通常是外向内造成。常发生肌肉组织坏死。•3.Ⅲ型高能量损伤，伤口自外向内。•据统计200余例开放性骨折中Ⅰ型占34%，Ⅱ型27%，Ⅲa型55%，Ⅲb型30%，Ⅲc型15%。三、开放性骨折治疗原则•治疗原则抢救生命、保持肢体、预防感染、组织重建、功能恢复。•治疗策略对严重开放性骨折进行分期处理，包括创伤急救、一期手术、二期手术、功能康复。其中早期强调：①反复彻底清创；②使用内外固定保持骨折端稳定；③采用有效方法闭合伤口，消灭创面；④短期合理应用光谱抗生素。•对开放性骨折一期处理，注意以下要点：•1.视所有开放性骨折为急诊。•2.进行全身彻底检查以发现、处理有危及生命的损伤。•3.在急诊室开始应用光谱抗生素，一般连续用2~3天。•4.立即清创，充分冲洗。对Ⅱ型Ⅲ型开放性骨折应在24~72小时内反复冲洗。•5.稳定骨折（外固定支架、内固定、外固定、牵引等）•6.伤口开放5~7天（延期软组织修复、皮瓣移植或转移）•7.早期行自体骨移植。•8.伤肢康复锻炼。四、抢救生命与开放性骨折急救•重点在于抢救重要器官的严重损伤、隐匿骨折、威胁生命的损伤，抗休克。对开放性骨折的评价，除了控制活动性出血外，可边抢救边明确。五、保存肢体与一期手术处理•（一）开放性骨折一期清创术前准备与评价•一期手术重点在于伤情评估、判断预后，急诊清创，必要的血管重建、稳定骨折，酌情骨折临时固定、闭合伤口或创面临时覆盖。初期评价重点：皮肤软组织损伤、血管神经损伤、筋膜室综合症、骨折粉碎程度等一定要记录在案，并与患者家属沟通，交代伤情与预后。另外还要注意潜在性开放性骨折问题。如果骨折附近存在伤口，除非已经明确排除了开放骨折，否则应该按开放性骨折处理。具体内容包括：•1.手术医师一定要审视、评价伤口。•2.伤口照相与包扎，注意皮肤脱套伤。•3.急诊室暂不做细菌培养（可在清创术后期行细菌培养）。•4.评价神经血管损伤情况：注意股骨、胫骨等横断移位骨折时有大血管损伤（尤其是浮膝损伤）可能，必要时血管造影（排除下肢节段性或二平面动脉损伤），高度警惕筋膜室综合症。•5.骨折部临时固定。•6.肢体X线摄片。•7.静滴抗生素。•8.注射破伤风毒素。•9.必要的专科会诊。•10.术前谈话，与伤者、家属的沟通。•感觉、运动、动脉搏动等情况。（二）开放性骨折的清创术•1.伤口扩大与探查。•2.冲洗伤口•注意对创面污染轻的伤口可用高压冲洗，对创面污染重的伤口慎用高压冲洗，以免将异物、坏死组织等容易压入深层组织。•3.切除污染失活组织与异物彻底切除疑有污染、失活的皮下脂肪组织和筋膜组织。•4.筋膜切开减压•所有高能量损伤导致的开放性骨折均有筋膜切开减压的指征，所有的筋膜室彻底筋膜切开减压，而不是有限的切开减压。•5.肌肉评价与切除坏死肌肉•彻底切除严重损伤、缺血、失活的肌肉组织，若有怀疑肌肉活力之处，切除该肌肉。•6.碎骨片的去留•去除坏死、失活、有污染的骨干部细小碎骨片，而对关节处碎骨片应予以保留。•对骨干部污染大块游离骨片有指征予以去除，可Ⅱ期修复。•早期清创重点是力求减轻污染、坏死的风险，降低感染率，而不是一味迁就骨缺损骨重建的问题。•7.骨折的固定•8.血管神经的修复•9.酌情修复软组织缺损、闭合伤口（三）开放性骨折Ⅲc型大血管损伤•Ⅲc型大血管损伤，及时诊断、妥善处理，只有修复损伤的血管，才能够保存肢体。•1.上肢肱动脉—尺、桡动脉分叉处损伤，下肢腘动脉、胫前—胫后动脉分叉处，高度重视。•2.全力缩短肢体缺血时间，对完全缺血的肢体，将通血时间控制在伤后6~8小时。•3.预防性肢体筋膜切开：防止因缺血在灌注损伤导致的骨筋膜室综合症，主要是前臂、小腿、股部、足部。•4.临时性血管内分流•骨折伴有大血管损伤，多为骨折移位致血管痉挛、血管内膜剥脱或血肿形成等，再早期动脉损伤段可以有血流通过，但随之管腔变窄、血栓形成、血流减小、最终血管栓塞、血流中断。故强调连续监测肢体血供。对易合并血管损伤常见部位的骨折，虽早期缺乏急性缺血的典型体征，甚至在损伤部位远侧可触及动脉搏动，不能完全排除血管损伤、血循环障碍的可能，连续监测，有恶化的可能及时处理。（四）开放性骨折的骨折固定方法•1.外固定支架Ⅲ开放性骨折首选固定方式•2.是否行Ⅰ期内固定有争议•不选扩髓髓内钉，因其破坏皮质血供，增加感染。（五）肢体严重创伤的保肢与截肢问题•1.绝对指征•①胫神经的彻底毁损；•②缺血时间＞6小时；•2.相对指征•①严重多发伤•②严重同侧损伤•③预期需多次软组织与骨重建•截肢指征上下肢有别•上肢，只要能重建，不轻言截肢，彻底清创基础上，行肌皮瓣移植。•下肢，膝以下的假肢可以较好的代偿。但下肢严重创伤有重建可能，患者有拒绝截肢，应当挽救，行保肢治疗。（六）、预防感染等并发症•1.急诊严格彻底清创、短期合理应用广谱抗生素、早期闭合伤口。•2.抗生素的应用。七、组织重建与二期手术•1.急诊清创、反复多次，防止皮肤软组织损伤坏死后感染，及早进行软组织重建术以解决软组织缺损创面覆盖是Ⅲ型骨折治疗的核心问题。•2.皮瓣移植重建术是解决软组织创面覆盖的基本技术。包括①局部皮瓣转位术②岛状皮瓣转移术③游离皮瓣移植术等等•3.软组织缺损与VSD技术八、小结•一期处理，原则上先救命、后保肢，一定要与患者及家属反复沟通，交代伤情和预后，尽早实施清创术、重点血管重建、稳定骨折，酌情一期皮肤软组织重建或VSD技术封闭创面、延期重建、应用抗生素，预防感染等并发症，后期软组织重建与骨折确定性内固定、骨缺损重建，尽早开始关节运动和肌肉康复，以全面恢复伤肢功能。