慢性化脓性中耳炎

慢性化脓性中耳炎症状、诊断、防治昆山市第一人民医院庄燕一、耳的组成耳包括：外耳、中耳和内耳三部分。中耳介于外耳与内耳之间，是传导声音的主要器官。包括鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突等四个重要部分，是人体含气腔之一，其容积约2毫升，各有不同的生理功能，其中鼓室是中耳功能的主要部分。昆山市第一人民医院二、病理病因概述：多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当、迁延为慢性；或为急性坏死型中耳炎的直接延续。鼻、咽部存在慢性病灶亦为一重要原因。一般在急性炎症开始后6~8周，中耳炎症仍然存在，统称为慢性。昆山市第一人民医院病理图片二、病理病因主要病因可概括为：①急性化脓性中耳炎未获恰当而彻底的治疗，或治疗受到延误，以致迁延为慢性。此为较常见的原因。②急性坏死型中耳炎，病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重者，可延续为慢性。③全身或局部抵抗力下降，如猩红热、麻疹、肺结核等传染病，营养不良，全身慢性疾病等患者。特别是婴幼儿，中耳免疫力差，急性中耳炎易演变为慢性。④咽鼓管长期阻塞或功能不良。⑤鼻部和咽部的慢性病变，如腺样体肥大，慢性扁桃体炎，慢性鼻窦炎等，亦为引起中耳炎长期不愈的原因之一。昆山市第一人民医院二、病理病因⑥鼓室置管是否可并发本病尚无定论。据统计，经鼓室置管的小儿中有15%-74%并发慢性化脓性中耳炎，并认为造成继发感染的原因可能系中耳内原有的病原体繁殖，或由通气管污染所致。⑦乳突气化不良与本病可能有一定关系。因为在慢性化脓性中耳炎患儿中，乳突气化不良者居多。常见致病菌以金黄色葡萄球菌最多，绿脓杆菌次之，其他较常见的致病菌有奇异变形杆菌，表皮葡萄球菌，普通变形杆菌，克雷伯杆菌、阴沟杆菌，肺炎球菌，溶血性链球菌以及大肠杆菌，产碱杆菌等。值得注意的是：病期较久者常出现两种以上细菌的混合感染；常见致病菌可因地区不同而异；经过一段时间后致病菌可发生改变；无芽孢厌氧菌的感染或其与需氧菌的混合感染正受到关注。昆山市第一人民医院三、诊断昆山市第一人民医院【诊断】根据耳内长期持续或间断流脓，鼓膜穿孔，以及不同程度的听力下降，诊断慢性化脓性中耳炎不难。但是，由于各类慢性化脓性中耳炎的预后及处理原则不同，因此仅仅停留在“慢性化脓性中耳炎”这一诊断上是远远不够的，还必须在局部检查的基础上，结合X线检查结果，对病变类型作出明确的诊断单纯型：乳突X线摄片常为硬化型，而无骨质缺损破坏。骨疡型：乳突X线摄片为硬化型或板障型，伴有骨质缺损破坏。胆脂瘤型：乳突X线摄片示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区，边缘多浓密、整齐。四、分类按病理变化和临床表现可分以下三型：1、单纯型（最常见）。多由于反复发作的上呼吸道感染时，致病菌经咽鼓管侵入鼓室所致，又称咽鼓管室型。炎性病为主要位于鼓室粘膜层，鼓室粘膜充血、增厚，圆形细胞浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。昆山市第一人民医院【临床特点】耳流脓，多为间歇性，呈粘液性或粘液脓性，一般不臭。量多少不等，上呼吸道感染时，脓量增多。鼓膜穿孔多为紧张部中央性，大小不一，但穿孔周围均有残余鼓膜。鼓室粘膜粉红色或苍白，可轻度增厚。耳聋为传导性，一般不重。乳突X线摄片常为硬化型，而无骨质缺损破坏四、分类2、骨疡型中耳炎又称肉芽型中耳炎。常为重型急性坏死型中耳炎未愈所致。除中耳粘膜充血、水肿，有圆形细胞浸润外，粘膜上皮破坏，病变深达骨质，听小骨受破坏，鼓窦周围甚至岩部骨质可产生坏死，形成慢性骨疡，可产生死骨；局部有肉芽组织或息肉生长。。昆山市第一人民医院【临床特点】耳内长期持续流脓，量时多时少；脓液粘稠，如长期不清洗，脓液可有臭气，清洁后消失；如遇炎症急性发作或肉芽组织受到外伤时，耳内可流鲜血，或脓内混合油血液。耳镜检查时可见鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔，甚至紧张部鼓膜几乎完全损毁。所谓边缘性穿孔是指穿孔四周的边缘中有一部分已达到鼓环和鼓沟，该处无残存鼓膜。鼓室内或穿孔附近可见肉芽或息肉，具有长蒂的息肉可越过穿孔坠落于外耳道内，掩盖穿孔，妨碍引流。有些肉芽或息肉组织的根部可能位于卵圆窗附近，盲目的撕拉可致镫骨足板脱位而并发迷路炎。四、分类3、胆脂瘤型中耳炎所谓胆脂瘤并非真性肿瘤，而是一种位于中耳内的囊性结构。囊的内壁为复层鳞状上皮，囊外以一层厚薄不一的纤维组织于邻近的骨壁或组织紧密相连。囊内除充满脱落上皮及角化物质外，尚可含胆固醇结晶，故称之为胆脂瘤。后来由于在胆脂瘤内并未经常找到胆固醇结晶，所以又有表皮病或角化病之称。按其发病机理可分为先天性和后天性两大类。昆山市第一人民医院四、分类先天性胆脂瘤为胚胎期的外胚层组织遗留与颅骨中发展而成。由于此种外胚层组织的无菌性，故可在颞骨内长期发展而不被察觉。其首发症状多为面瘫，听功能及前庭功能检查中可发现耳蜗及前庭功能受损。位于中耳的先天性胆脂瘤罕见，其主要表现为：鼓膜后方出现白色团块影，但鼓膜完整，正常，无内陷袋及可疑的穿孔疤痕。中耳的先天性胆脂瘤须与后天性胆脂瘤仔细鉴别，因为上皮团块亦可在过去的穿孔中移入鼓室，或通过内陷袋进入鼓室，日后穿孔或袋口封闭，而误诊为先天性。昆山市第一人民医院四、分类后天性胆脂瘤一般将其分为后天原发性胆脂瘤和后天性继发性胆脂瘤两种：A:后天原发性胆脂瘤：此型病人无化脓性中耳炎病史，起病隐袭，穿孔位于鼓膜松弛部或紧张部后上方，其病因可能与咽鼓管长期阻塞，鼓膜内陷袋形成有关。临床特点：后天原发性胆脂瘤可无耳内流脓史，继发性者患耳长期持续流脓，脓量多少不等，因腐败菌的继发感染，脓液常有特殊恶臭。传导性耳聋轻重不等。B：后天继发性胆脂瘤:继发于化脓性中耳炎，鼓膜大穿孔或边缘性穿孔，复层鳞状上皮从穿孔边缘向后鼓室或上鼓室、鼓窦生长，形成胆脂瘤。昆山市第一人民医院五、预防①锻炼身体，提高身体素质，积极预防和治疗上呼吸道感染。劳逸结合以增强体质。②治疗鼻腔，鼻窦与咽部疾病③患上呼吸道感染时，勿擤鼻，勿飞行，勿游泳，停止做鼻腔冲洗和咽鼓管吹张治疗；④积极开展各种急性传染病的预防工作宣传正确的哺乳姿势：哺乳时应将婴儿抱起，使头部竖直；乳汁过多时应适当控制其流出速度。⑤根除各种引起咽鼓管狭窄的因素。⑥勿挖耳朵，患急性化脓性中耳炎时治疗要彻底穿孔，有要鼓膜的病人不宜游泳，洗头时或洗澡也要避免污水进入耳内，积极开展慢性化脓性中耳炎的普查工作、针对不同情况采取切实的预防措施。从而降底慢性中耳炎的发病率。昆山市第一人民医院六、治疗原则单纯型慢性化脓性中耳炎：采取保守治疗.骨疡慢性化脓性中耳炎：先行保守治疗，必要时再行手术治疗。胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎：需要积极地施用手术治疗。保守疗法也还包括高负压治疗及正压治疗等等。凡有鼻腔炎症，咽腔炎症和引起咽鼓管阻塞的因素如慢性鼻炎，鼻中隔偏曲，慢性扁桃体炎，腺样体肥大等。要予以去除或适当治疗。治疗原则为消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，以及恢复听功能。昆山市第一人民医院七、治疗方法1.病因治疗积极治疗上呼吸道的病灶性疾病，如慢性扁桃体炎，慢性化脓性鼻窦炎等。2.局部治疗：包括药物治疗和手术治疗。根据不同类型的病变，采用不同的治疗方法。昆山市第一人民医院单纯型单纯型:以局部用药为主。流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者行鼓膜成形术。急性发作时全身应用抗生素。A：局部用药：应根据不同的病情选择用药：抗生素（或抗菌药物）水溶液或抗生素（或抗菌药）与糖皮质激素混合液，如0.3%氧氟沙星滴耳液，复方利福平滴耳液，3%洁霉素液，0.25%氯霉素液等。用于鼓室粘膜充血、水肿，有脓或粘液脓时。酒精或甘油制剂，如3%硼酸酒精，3%硼酸甘油，2.5%~5%氯霉素甘油等。可用于粘膜炎症已逐渐消退，中耳潮湿者。粉剂，如硼酸粉，磺胺噻唑与氯霉素粉等，仅用于穿孔大，分泌物很少者，有助于干耳。昆山市第一人民医院单纯型局部用药注意事项：用药前，应彻底清洗外耳道及鼓室内外的脓液。可用3%双氧水或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或以吸引器吸尽脓液，方可滴药。含氨基糖甙类抗生素的滴耳剂或各种溶液（如复方新霉素滴耳液，庆大霉素等）用于中耳局部可引起内耳中毒，忌用之。水溶液易经小穿孔进入中耳为其优点，但亦易流出；甘油制剂比较粘稠，接触时间持久，却不易通过小穿孔。粉剂宜少用，用粉剂时应择颗粒细、易溶解者，一次用量不宜多，鼓室内撒入薄薄一层即可。穿孔小、脓液多者忌用粉剂，因可堵塞穿孔，妨碍引流，甚至引起危及生命的并发症。避免用有色药液，以免妨碍对局部的观察。需用抗生素滴耳剂时，宜参照中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果，选择适当的、无耳毒性的药物。忌用腐蚀剂。昆山市第一人民医院单纯型滴耳法：患者取坐位或卧位，患耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道内滴入药液3-5滴。然后用手指轻轻按捺耳屏数次，促使药液通过鼓膜穿孔流入中耳。5~10分钟后方可变换体位。注意：滴耳药应尽可能与体温接近，以免引起眩晕。昆山市第一人民医院骨疡型骨疡型1、引流通畅者，以局部用药为主。但应注意定期复查。2、小的肉芽可用10%~20%硝酸银烧灼；肉芽较大，烧灼无效者，可用刮匙刮除；中耳息肉可用圈套器摘除之。手术最好在显微镜下施行，看清肉芽或息肉根部后，用杯状钳小心咬除，忌用暴力撕拉。对根部位于鼓室后上方的肉芽不应盲目撕拉。3、引流不畅，保守治疗无效，或疑有并发症者，行乳突手术。昆山市第一人民医院胆脂瘤型胆脂瘤型：一旦确诊，原则上应及时施行乳突手术。上鼓室冲洗等保守疗法目前基本上已弃用，仅对个别的上鼓室小胆脂瘤并在医生的严密观察下进行。乳突手术目的彻底清除病变组织，包括鼓室，鼓窦及乳突腔内所有的胆脂瘤，肉芽，息肉及病变的骨质和粘膜等。保存原有的听力或增进听力。因此，术中要尽可能保留健康组织，特别是与传音功能有密切关系的中耳结构，如听小骨，残余鼓膜，咽鼓管及鼓室粘膜，乃至完整的外耳道及鼓沟等，并在此基础上重建传音结构。尽可能求得一干耳。昆山市第一人民医院八、手术治疗注意事项手术治疗主要注意以下方面：1、心理指导2、术前护理3、术后护理4、出院指导昆山市第一人民医院心理指导向患者讲解手术的目的，简要介绍手术的过程及术中的注意事项，如手术仅是在耳廓后或耳前开一小刀口，愈合后只有一小条痕迹，并不有损美容；术中可能有头部震动和听到电钻的声音，这是正常情况，有何不适告诉医护人员，切忌乱动头，以防损伤面神经；中、内耳术后病人常出现恶心、呕吐、眩晕等不适，引起病人的恐惧与不安，耐心解释发生的原因及注意事项，安慰病人，帮助其克服不良情绪，积极配合治疗。局麻患者术前可进食适量易消化的食物，以免术中刺激内耳引起呕吐、眼震。全麻者术前6h禁食水，以免发生意外。术后3-5d给予半流质或软食，尽量减少咀嚼运动，利于局部休息，创口早愈。随着创口痊愈可以从软食过渡到普食，避免刺激性食物，增加蛋白质饮食，以肉类、蛋类和奶类为首选。同时增加复合维生素食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。昆山市第一人民医院术前护理1.指导正确的滴耳方法。患者取侧坐位，头略偏向健侧或健侧卧位，患耳朝上。先用小棉拭子清洗外耳道后，轻拉耳廓，充分暴露耳道，将药液滴入耳道内2-3滴，用手轻轻挤压耳屏数次，将药液压入中耳腔，嘱患者保持原位3-5min。注意药物温度适中，过冷、过热可刺激内耳发生眩晕，甚至眼震，滴耳剂勿接触耳廓或外耳道口，以免污染药液。滴药时，小儿应将耳廓向下牵拉，成人则向后上牵拉。2.术前1d要将术耳周围头发剃至距耳廓5-7cm(即耳周三横指)，女病人还应备好发夹好将余发向健侧编成辨子或夹起，以防手术野遗留头发，引起感染。3.术前晚洗头、沐浴、更衣，冬天注意保暖，防止着凉。4.药物准备术前半小时肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg肌注，根据医嘱还可适量给予抗生素预防性用药。昆山市第一人民医院术后护理1、活动与休息手术当日取平卧，头偏向健侧，术耳朝上。术后第一天，如无异常反应，可让患者取坐位或下床活动并逐渐扩大活动范围。3d后患者可起身适当活动，但仍不可剧烈运动。患者长时间卧床后起身常会出现头晕，应向患者解释清楚，消除其忧虑，并搀扶患者在床边静坐片刻，待头晕消失，再做简短步行，使其逐步适应，切忌操之过急。2、观察术耳出血及敷料包扎情