导管的规范化管理 - 定稿

导管的规范化管理神经科：黎静•静脉通路引流管主要内容一、导管的分类二、导管相关感染的预防三、预防非计划性拔管导管分类气管插管、气管切开导管、T管、胸腔引流管、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、胰管、前列腺及尿道术后的导尿管。高危导管三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、膀胱引流管、深静脉置管、PICC等中危导管导尿管、氧气管、胃管等低危导管是指通过管道将氧气、能量、水分或者药液源源不断补充到体内。例如：给养、鼻饲、输液、输血在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”供给性管道是指通过专用性管道引流出液体、气体等，常作为治疗、判断预后的有效指标。胃肠减压、留置尿管、各种引流管等排出性管道是指放置在体内的观察哨和监护站，不少供给性或排出性管道也兼有此作用上腔静脉导管、ICP监测性管道具有供给性、排除性、监测性的功能。在特定的情况下发挥特定的功能。例如：胃管的三重作用综合性管道进食减压监测出血的速度和量导管相关感染的预防呼吸机相关性肺炎（VAP）导管相关血流感染导尿管相关尿路感染呼吸机相关性肺炎的核心策略床头抬高30-45°（病情允许的情况下）口腔护理≥4次/日尽量避免使用抑酸制剂尽早肠内营养使用ETT管，进行声门下吸引尽量减少镇静治疗每日评估，及早停机导管相关血流感染的核心策略采取最大化无菌屏障严格实施手卫生制度采用氯己定-乙醇消毒皮肤尽量使用锁骨下静脉部位穿刺，尽量避免选择股静脉穿刺常规评估插管部位情况和必要性导尿管相关尿路感染的核心策略严格掌握尿管的适应症严格插管时的无菌操作保证导尿管的密闭性和畅通性预防逆行感染定期护理导尿管，并评估必要性非计划性拔管的原因分析及护理防范定义非计划性拔管(UEX)是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管。非计划性拔管也称意外拔管非计划性拔管是护理敏感性指标之一导管的意外拔管率是衡量一个病区护理质量的重要指标各类导管对患者疾病的恢复起着决定性的作用重新置管增加院感发生率，使平均住院日延长，增加病人的住院费用意外拔管还将带来医患纠纷的隐患非计划性拔管率据文献统计，非计划性拔管的发生率在0.3%-14%之间。发生UEX后需重新置管的患者病死率可达25%。2015年，我院不良事件上报共116例，其中各类导管非计划性拔管事件39起，占所有护理不良事件上报的33.6%。2015年全院非计划性拔管发生率胃管＞静脉置管＞尿管＞气管导管＞引流管2016年神经科拔管情况病人拔管类型拔管时段患者状态是否约束是否镇静拔管者意外拔管时情况说明1傅XX胃管夜班清醒是否病人患者呈痴呆状，进行约束，但约束带松脱，自己将胃管拔除2张XX尿管正班烦躁否是病人病人烦躁，力气大，未进行约束，自己将尿管拔除3林XX胃管夜班清醒否否病人家属怜悯患者，拒绝对患者进行约束4陈XX气管导管中班清醒是是病人患者偶尔烦躁，已进行约束，约束带松脱，夜间自行将导管拔除2016年神经科拔管情况病人拔管类型拔管时段患者状态是否约束是否镇静拔管者意外拔管时情况说明5傅XXPICC夜班清醒否否病人痴呆状，职业陪护在洗漱时，未及时约束，病人自己将PICC管拔出6张XX股静脉夜班清醒否否病人痴呆状，职业陪护在洗漱时，自己将导管拔出7陈XXPICC白班清醒否否病人痴呆状，病人在卫生间上厕所时，自己将PICC导管拔出8李XX胃管夜班烦躁是否病人已进行约束，病人烦躁，约束带松脱9王XX留置针白班烦躁否否病人病人烦躁，认为液体太多，输液时自行将留置针拔出10秦X留置针白班清醒否否家属家属在为其换衣服时，不小心将留置针拔出原因分析管路事件发生类型对比图管路事件发生时间对比图患者情况（意识）对比图护士情况（从事护理工作时间）对比图护理干预措施（是否约束）对比图管路事件对患者伤害程度对比图0级：事件在执行前被制止。1级：事件发生并已执行，但未造成伤害。2级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。3级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。5级：永久性功能丧失。6级：死亡。意外拔管人患者夜间迷走神经兴奋意识不清舒适度的改变家属医务人员知识缺乏依从性差固定不当宣教欠佳法缺乏管道规范化管理环空间狭窄管道线路多料鼻胃管粗硬胶布粘性差尿管气囊易破、漏水巡视不及时约束不当机约束带不合适原因分析意外拔管患者医护人员医生护士宣教欠佳约束不当护理操作疏忽家属陪护照顾不当原因分析巡视不及时风险评估欠佳固定方法不对交班不突出知识缺乏责任心不强依从性差烦躁不安皮肤过敏年龄汗多夜间迷走神经兴奋意识不清、痴呆状依从性差舒适度改变镇静不到位拔管延迟置管不科学工作重点护理人员非计划性拔管培训加强医护联合加强患者教育和正确约束非计划性拔管防范措施护士防范措施加强理论知识培训规范导管固定方法，建立留置导管维护标准流程专科内进行非计划性拔管相关文献分享改革护理人员的排班模式，真正按照患者的需求弹性排班置管流程标准化征求病人及家属同意遵医嘱置管登记入册定期更换标识清楚定期更换敷料及胶布科学评估是否拔管拔管正确评估患者伤害及病情上报不良事件质控分析，提出改进措施医护联合是同意意外拔管非计划性拔管防范措施医生防范措施加强医护合作关系，科学评估患者是否需要置管，及时评估患者情况，及早拔管。在患者意识发生变化时及时沟通，必要时采取镇静药物。对于意识模糊，烦躁不安的患者，遵医嘱实施保护性约束。非计划性拔管防范措施家属防范措施教会家属如何照护患者，避免翻身时牵、拉、拖、拽。加强与家属的沟通交流，对于烦躁或者意识不清患者，24小时留陪，并且有效约束患者加强宣教，理解管道的重要性，不要盲目迁就病人。非计划性拔管防范措施患者防范措施向患者解释留置管道的重要性，希望得到其理解配合穿着宽松、舒适，放松心情留置深静脉者，如有皮肤瘙痒，及时告知医护人员，避免骚抓实行3+X的健康教育模式3+X健康教育模式背景胃癌术后患者由于进行了消化道重建，胃肠减压是重要的治疗措施，但胃管非计划性拔管后床旁盲插，重新留置，可能损伤消化道粘膜，还容易造成吻合口瘘、出血等并发症。同时延长了住院患者时间，增加了医疗费用，耗费了医护人力资源，容易产生医疗纠纷，甚至危及患者的生命安全3+X的健康教育模式对照组观察组在术前1天给患者宣教，指导患者及家属阅读围手术期手册，包括插胃管的目的在术前1次健康教育基础上，实施3+X健康教育模式，“3”表示3次固定时间胃管的健康宣教，均由主管护士进行第1次为术前1天第2次为手术日返回病房后第3次为术后第1天早晨床旁交班时“X”表示患者对胃管知识掌握程度的反馈评价次数。术后第1天对患者掌握程度进行反馈评价，如未掌握，再次对患者进行宣教及评价，直至患者掌握为止，由于反馈的次数未知，可能存在多次宣教。宣教内容对宣教的内容进行统一规范，采用通俗易懂的语言。包括：告知患者鼻腔的插管是胃管，作用是引流胃液、减轻腹胀，后期有可能给予肠内营养。护士会用胶布将胃管固定好，每天换一次胶布，如胶布松脱立即叫护士更换，不要让胃管脱出，以免影响手术效果，避免严重并发症。患者安置胃管后会有些不适，如鼻腔、咽喉疼痛等，但需要患者配合治疗，必要时可以口含润喉片。健康教育反馈反馈评价表患者基本信息胃管作用胃管固定方法胃管脱出带来的危害等3+X健康教育的结果观察组107例患者在接受3次健康教育后，对胃管宣教知识掌握程度反馈达标率稳步提升。次数反馈达标例数反馈达标率第1次9790.65%第2次898.13%第3次2100%两组非计划性拔管率比较分组情况实验例数非计划性拔管例数非计划性拔管发生率对照组10154.95%观察组10700效果图小结意外拔管是临床管理不容忽视的重点问题之一，直接关系到患者再插管、插管困难、管道损伤、增加感染、住院时间延长等。也是医患纠纷的隐患。实践证明大多意外拔管事件是可以预防的。