护理操作---吸痰

吸痰•淮北市人医民院重症医学科概念及原理目的适应症操作过程并发症注意事项概念及原理吸痰术是利用负压吸引的原理，用导管经口、鼻或人工气道，将呼吸道内的分泌物清除以保持呼吸道通畅的一种方法目的保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症发生适应症危重、昏迷、老年、全麻未醒、大手术后和胸部创伤等，呼吸道被呕吐物，分泌物阻塞而出现各种呼吸困难症状以及各种原因不能有效咳嗽的病人。1/22/2020机械通气患者吸痰•由于人工呼吸道的建立，会厌暂时失去作用，咳嗽反射减弱，加上镇静剂、肌松剂等药物的使用，导致患者咳痰能力下降或丧失，不能及时排除呼吸道分泌物而聚集于呼吸道内，从而诱发肺部感染，严重者发生窒息而危及生命•因此，吸痰是护理机械通气患者的主要技术操作，是保持呼吸道通畅、维持适当肺泡通气及气体交换功能、降低肺部感染的关键吸痰管的选择•粗细：成人和儿童吸痰管不超过气管导管内径的50%，婴儿不超过70%•透明软硬度：柔软性好的硅胶管长度1/22/20201/22/2020吸痰器负压选择•国家卫生部颁布标准成人吸痰压力为150-200mmHg•使用尽可能低而有效的负压•成人不超过150mmHg，新生儿80-100mmHg•国外成人100-120，儿童80-100，婴儿60-80•必须在良好的湿化基础上才能采用上述负压操作过程•评估准备•操作•操作后实施过程吸痰时间：以往---常规2ｈ吸痰1次。目前---气管内吸痰只有在有分泌物时实施，而不是常规实施。1/22/2020评估气道•评估气道：V-P曲线环有锯齿状改变和（或）听诊气道内有明显的大水泡音•听诊呼吸音粗糙•容控时PIP增高•压控VT减少•PaO2、SPO2降低•不能有效自主咳嗽•气道内可见分泌物•急性呼吸窘迫、可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入吸痰方法：深部吸痰与浅层吸痰开放式吸痰法密闭式吸痰法1/22/2020深部吸痰与浅层吸痰•浅部吸痰是指将吸痰管插入至气管导管末端，一般为人工呼吸道加上接合器的长度；•深部吸痰指吸痰管插入气管内导管以下部位至遇到阻力，并在吸痰前回缩１ｃｍ1/22/2020深部吸痰与浅层吸痰•研究表明，深部吸痰吸出的分泌物并未多于浅层吸痰•对婴儿来说，深部吸痰没有优势，而且会带来不必要的损害，应该避免。密闭式吸痰对吸入高浓度氧或使用PEEP或有肺泡塌陷的成人患者，和新生儿气管内吸痰时不脱开呼吸机，密闭式吸痰（可限制呼吸道分泌物中病原微生物通过空气和飞沫传播，避免交叉感染）1/22/2020密闭式吸痰指征•应用呼吸机条件高者，高PEEP大于或等于10cmH2O、高平均气道压大于或等于20cmH2O、长吸气时间大于或等于1.5秒、高氧浓度。•断离呼吸机发生血流动力学不稳定•发生SaO2明显降低•接触传染性疾病•需要频繁吸引•接受混合气体（一氧化氮或氮-氧混合气）治疗不能中断者1/22/2020改良式吸痰法•即吸痰－湿化－膨肺－吸痰的循环过程，直到把痰液吸尽为止。•在吸痰时同时松气囊，使滞留于气囊上方的积液向下流，经气管末端由吸痰管及时吸出。膨肺时气管内滴入湿化液，较大的潮气量进入使肺内外形成压力差，湿化液迅速弥散到各支气管，使痰液稀释，流向大支气管而使痰易于排出•改良式吸痰组所发生的肺不张、黏膜损伤发生率及每班吸痰次数显著减少。1/22/2020没有有创通路吸痰•解释•调节负压100mmHg左右，润滑前端，经鼻腔无负压动作轻柔插入约20cm至咽部，分3种情况：•清醒患者，嘱咳嗽、深吸气，待深吸气是插入打开负压吸痰，慢慢旋转，轻轻上提；•昏迷不能主动配合者，观察吸气（胸廓上抬）插入气道；•有咳嗽反射不能配合，吸痰管送至咽部打开负压刺激反射性咳嗽，插入。稀释液•生理盐水•不应常规注入生理盐水：导致过度咳嗽、氧合下降、支气管痉挛、细菌经气管导管进入下呼吸道、疼痛焦虑呼吸困难、心动过速、颅内压增高•0.45％的盐水•1．25%碳酸氢钠溶液•NS+庆大霉素+地塞米松+糜蛋白酶液稀释液的滴入量以2一5ml/次为佳间隔时间以2一3min后抽吸效果最佳1/22/2020湿化方式•与传统间断气道湿化及开放式吸痰方法相比，采用恒速小量持续气道湿化和密闭式吸痰方法能使患者氧饱和度下降幅度小，呛咳反应轻，有效预防痰痂形成。吸痰的危险和并发症•缺氧/低氧血症——呼吸机断离和丧失PEEP•气管和或支气管粘膜损伤——吸引压力•心跳呼吸骤停、心律失常——低氧血症、迷走神经刺激、应激等引起•肺不张——肺容量的减少•支气管收缩痉挛•感染•肺出血——吸引导致气道创伤•颅内压增高•······注意事项(1)吸痰前调节合适负压，检查连接是否正确(2)按照无菌操作原则。每次吸痰更换吸痰管(3)插管动作轻柔，敏捷(4)吸痰前后应当给予高流量吸氧2min，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3－5分钟，患者耐受后再进行。(5)吸痰顺序先人工气道再口腔，再鼻腔。各用一根吸痰管(6)如患者痰稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰并给予吸氧(7)观察患者痰液性状、颜色、量，必要时遵医嘱留取痰标本。(8)储液瓶内吸出液应该及时倾倒，不得超过2/31/22/2020声门下吸引•目的•可清除声门下区、气囊上方受污染的分泌物，减少误吸和发生VAP的风险，采用气囊上方可冲洗式气管导管•声门下积聚物误吸被称为是ＶＡＰ三大危险因素之一1/22/2020气囊压力•气囊压力20cmH2o是发生VAP的重要影响因素。•30cmH2o时气囊周围气道粘膜开始变的苍白，粘膜血流开始受阻。•目前推荐气囊压力维持在25~30cmH2o1/22/2020吸引压力•持续声门下吸引使用-20mmHg•间断声门下吸引使用-100mmHg~150mmHg(1mmHg=0.133kpa)•临床使用从-20mmHg~150mmHg，其中以60mmHg~80mmHg居多1/22/2020体位•30-45°半卧位能显著提高吸引效率•引流管开口于气囊上方，气管导管弧形背侧，若患者取半卧位，滞留物刚好积聚在引流管路开口处，引流较为彻底，降低VAP发生率。1/22/2020声门下吸引量与VAP的关系•未发生VAP的患者平均吸引量16.3ml/24h•第一个24h声门下引流量少于20ml，VAP的发生率显著增加。•对于持续声门下吸引，保证吸引量及吸引通畅是维持有效吸引的关键1/22/2020声门下-气囊上腔隙冲洗声门下吸引的引流管径较小，阻力较大，滞留物粘稠就容易堵塞管路，导致引流不畅。通过引流管路将冲洗液定时、定量注入气囊上腔隙，稀释滞留物，能更顺畅的将滞留物吸出。1/22/2020声门下冲洗液•目前，对于哪种冲洗液效果更好并没有明确的证明•消毒液冲洗（呋喃西林、洗必泰、银尔通）•NS冲洗1/22/2020冲洗的量·速度·压力•吸引压力不宜过大，应均匀缓慢，避免负压过大造成粘膜损伤•推注速度不宜过快，以免引起患者呛咳等不适•每次注入冲洗液量一般控制在5ml左右。