drg的应用应用情况介绍

北京市DRGs项目组焦建军概念DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）译作“疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）为“疾病诊断相关分组-预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGs的本质DiagnosisRelatedGroupsPERSE“arenotareimbursementsystem;theyarenotaqualityassurancesystem;theyarenorbudgetingorcostcontrolsystem;andtheyarenotaplanningsystem.”——DavidBurikandJohnG.Nackel.Diagnosis-RelatedGroups:ToolforManagement从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿系统；它们也不单是一种质量保障安排；它们既不是单纯预算或者成本控制系统，也不是一个仅用于计划的体系。——DavidBurik和JohnG.Nackel.《诊断相关组：管理的工具》特点与优势DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。DRGS的应用(一)医疗费用管理(二)医院医疗服务质量绩效评价(三)医疗机构内部科室、医师绩效评价（用于奖金分配）(四)医疗机构如何应对DRGs(一)医疗费用管理不同医疗费用支付方式的比较支付方式一览DRGs的优势患者费用质量DRGs-PPSMATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaUnitedStatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNewZealandTaiwanHongKongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUKPuertoRicoCzechRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia世界上应用DRGs的国家和地区DRG在费用预算方面的应用费用权重压缩预算维持预算增加预算E01A胸部大手术有极重度合并症(伴随病）3.380049076.6251659.8254242.61E01B胸部大手术无极重度合并症(伴随病）1.972628641.5830148.3431656.50E61A肺栓塞有极重度或严重合并症2.265832898.7634631.0436361.81E61B肺栓塞无极重度或严重合并症1.255918235.3019195.1220154.82E62A呼吸道感染或者炎症有极重度合并症2.167231467.1233123.8134779.46E62B呼吸道感染或者炎症有严重或中度合并症1.124316324.5117184.3318042.89E62C呼吸道感染或者炎症无合并症0.32204675.354922.095167.49E66B大的胸外伤年龄大于70或有合并症1.520822081.5723243.8324405.97E66C大的胸外伤年龄小于70无合并症0.23033343.893520.643695.88E67A呼吸道体征和症状有极重度或严重合并症1.258618274.5119235.8420198.15E67B呼吸道体征和症状无极重度或严重合并症0.46096692.137044.347396.57DRGDRG描述预算费用（元/例）费用总权重压缩预算维持预算增加预算146425936.5837659.1639641.2441623.31245132735.0247530.3050031.9152533.5231274507.406544.616889.077233.5343717762.9411271.5611864.8112458.05541122163.3132180.4833874.2035567.926632069.643005.063163.223321.38745524724.6935899.5337789.0039678.4583508561.0112430.3413084.5713738.80941011736.8517041.5717938.4918835.431042123187.8033668.0135440.0237212.041115615435.7922412.3223591.9224771.53合计178821.03259642.95273308.45286973.96医院代码开展诊治的DRG数年度医疗费用预算（万元）DRG在费用预算方面的应用医疗费用管理DRGs-PPS在医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担。实现了真正意义上的“总量控制”，并激励医院自觉地进行“结构调整”；有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。局部控制与总量控制局部控制的压力医疗费用医疗费用局部控制的气球效应总量控制探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。---国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知新型农村合作医疗支付方式改革卫生部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见（征求意见稿，2011年8月22日）：新农合支付方式改革，是通过推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费逐步向混合支付方式转变的过程，其核心是实现激励机制的转换。实行支付方式改革，有利于规范医疗机构服务行为，促进合理诊疗、控制医药费用不合理上涨；有利于增强医疗机构成本控制意识，提高服务效率，促进运行机制转变。鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费模式，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。付费制度改革试点工作基本思想：承认现状2011年5月1日起，北京市卫生局对儿童先天性心脏病、白血病实行按DRGs方法付费（京卫基层字〔2011〕12号）。2011年8月1日，北京市人力资源和社会保障局启动了DRGs付费试点工作（京人社医发〔2011〕207号）；试点覆盖6所三级综合医院，涉及108个DRG组病种组（约占住院病例的36%、住院费用的46%）的本市参保人员；按2010年北京市三级综合医院诊治同一病种分组医保患者次均费用给付，按月预付。(二)医院医疗服务质量绩效评价18(一)现场评审(二)医疗信息统计评价----引自卫生部《医院评审暂行办法》卫医管发【2011】75号(三)社会评价(四)书面评价191、医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等指标--《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）第7章2、各年度出院患者病案首页等诊疗信息3、利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效4、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目----引自卫生部《医院评审暂行办法》卫医管发【2011】75号(二)医疗信息统计评价在医疗绩效评估方面的应用北京市卫生局连续三年应用诊断相关分组方法对全市二级和二级以上医疗机构进行医疗绩效评价北京市重点专科评审医疗服务绩效评价不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。在美国、德国、法国等国家常规的医疗服务绩效评价指标中，DRGs相关指标占据重要的地位。评估内容和指标评估内容相应指标1.医疗服务的广度DRG组数2.医疗服务的整体技术难度病例组合指数值（CMI值）3.同类疾病的治疗费用费用消耗指数4.同类疾病的治疗时间时间消耗指数5.医疗服务质量低风险和中低风险病例住院死亡率6.综合医院技术全面性的测评缺失专业和低分专业数量指标的计算方法住院费用的分类权重调整药品、医疗、护理、检查、管理各占20%某DRG相对权重值的计算：病例组合指数（CMI）值的计算：病例组合指数(CMI)=∑(某DRG权重×该医院/该DRG的病例数)该医院/该学科的病例数某DRG相对权重(RW)=某DRG平均费用全部病例的平均费用指标的计算方法基本费率体现每个CMI值的医疗资源消耗，高-检查是否医疗资源浪费某医院基本费率(BR)=某医院全部病例平均费用某医院CMI费用效率指数是该医院该学科某个DRGs例均费用与全市所有医院该学科该DRGs例均费用的比值；时间效率指数是该医院该学科某个DRG平均住院日与全市所有医院该学科该DRG平均住院日用的比值；指标合并遵循“同类相乘，异类相加”的原则，即总分=(产能得分×80%+效率得分×20%)×质量得分BJ-DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业；综合医院的基本职能涵盖20个MDC；如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”；构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”；如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。综合医院技术能力全面性测评反映基本职能的20类疾病评估内容和指标评估内容相应指标7.医院危重病例救治能力评价7-1病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤7-2疾病转归转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、医嘱离院率和死亡率7-3综合评分医嘱离院、转社区作为“正向指标”；转院率+死亡率构建“未救治率”；进行双向综合评分7-4能力变化涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追踪监测应用举例：服务广度和技术难度评价DFEHGIJCBKA三级综合医院平均水平二级综合医院平均水平0.60.70.80.91.01.11.2250300350400450500550DRG组数病例组合指数值北京市11家医院的费用效率和周转效率8261113512941034628111512910261181512103490.700.750.800.850.900.951.001.051.101.151.200.700.800.901.001.101.201.30费用效率周转效率200320042005ⅡⅠⅣⅢ时间效率应用举例：绩效评价应用举例：医生人均工作量17.5224.2133.2837.8842.4143.3843.6343.8944.1044.8046.9352.0852.2768.6201020304050607080顺义区医院二级综合医院平均水平通州区潞河医院昌平区医院延庆县医院门头沟区医院房山区良乡医院郊区县区域中心医院平均三级综合医院平均密云县医院怀柔区第一医院平谷区医院大兴区人民医院房山区第一医院相对工作量（权重数）BFDHIEKGJAC0.00%0.01%0.02%0.02%0.02%0.04%0.04%0.05%0.05%0.06%0.06%0.08%0.09%0.11%0.00%0.02%0.04%0.06%0.08%0.10%0.12%延庆县医院平谷区医院怀柔区第一医院房山区第一医院顺义区医院郊区县区域中心医院平均通州区潞河医院房山区良乡医院三级综合医院平均大兴区人民医院门头沟区医院密云县医院昌平区医院二级综合医院平均应用举例：低风险病例死亡率JIKFEACBHDG低风险、中低风险死亡病例定期进行低风险、中低风险死亡病例分析：可以为医院的医疗质量管理发挥问题聚焦作用便于发现医疗质量缺陷，进行持