分泌性中耳炎

分泌性中耳炎定义：是一种由于咽鼓管功能障碍或/和中耳腔黏膜分泌障碍所引起的以中耳腔负压、积液为主要病理变化，听力下降、耳闷、耳鸣为主要症状的临床常见疾病病因与发病机制最主要的：咽鼓管功能障碍，咽鼓管是保持中耳内、外气压平衡的唯一通道，正常生理状态时咽鼓管呈关闭状态，仅在吞咽、打哈欠的一瞬间开放，调节中耳内的气压。咽鼓管功能障碍使外界空气不能进入中耳，当中耳内原有的空气逐渐被吸收后，中耳腔内成为负压状态，导致中耳粘膜水肿，毛细血管扩张，通透性增加，造成中耳渗液增加。粘膜下炎症细胞和渗出液中的细胞中的耗氧量增大，进一步加重了中耳腔的负压程度病因与发病机制引起咽鼓管功能障碍的原因主要有：1咽鼓管口机械性阻塞：腺样体肥大、肥厚性鼻炎、鼻后孔息肉、鼻咽肿物、过敏性鼻炎软腭麻痹等2功能性：咽鼓管软骨弹性差/肌肉收缩和开放能力减弱/管壁粘膜的纤毛缺少或机能下降。如：先天腭裂，鼻咽癌放疗后等病因与发病机制免疫反应：1变态反应性水肿使咽鼓管出现机械性狭窄或阻塞2通过对分泌性中耳炎患者的鼻分泌物涂片，血液嗜酸性粒细胞检查、皮肤过敏源实验，并观察病人对抗过敏治疗的效果，结果大多数分泌性中耳炎患者合并变态反应。病因与发病机制感染学说：常继发于上呼吸道感染，可因致病微生物刺激咽鼓管口粘膜，使之肿胀引致机械性阻塞，或致病微生物逆行进入中耳，引致中耳粘膜细胞分泌增加……近年应用PCR技术从积液中检出多种致病微生物，如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等。还有检出衣原体的报道。病因与发病机制在分析分泌性中耳炎的病因与发病机制时有两点要注意：1成人和儿童在该病的病因和病机上其侧重不同，如：儿童多由腺样体肥大引起，而成人多由鼻窦炎、鼻息肉，或鼻咽肿物引起。2该病的发病往往由机械性、功能性的咽鼓管阻塞/感染/变态反应共同作用的结果（即使是单一疾病，如腺样体肥大…）病理咽鼓管功能不良,外界空气不能进入中耳,当中耳内原有的气体逐渐被吸收后,中耳腔内成为负压状态,导致中耳粘膜毛细血管扩张、淤血，血管壁通透性增强，造成中耳渗液增加。如果负压情况不解决，进而使粘膜上皮增厚，促进上皮化生，鼓室前部低矮的假复层柱状上皮转变为增厚的纤毛上皮，鼓室后部单层扁平柱状上皮变为假复层柱状上皮，杯状细胞增多甚至出现分泌性特征，如胞浆内出现分泌性的暗颗粒，并可见顶浆分泌现象。同时上皮下病理性腺体组织形成，固有层血管周围出现以淋巴细胞及浆细胞为主的圆形细胞侵润。疾病恢复期，腺体逐渐退化，分泌物减少，粘膜恢复正常。中耳内的液体多为漏出液、渗出液和分泌液的混合液体，因病情不同而以某种成分为主。致病微生物咽鼓管和/或口机械性和/或机能障碍变态反应咽鼓管、中耳感染咽鼓管功能障碍抗原抗体反应形成免疫复合物中耳负压腺体分泌物增加，炎性渗出渗出物鼓使粘膜肿胀，静脉扩张分泌物产生分泌物渗出液鼓室积液分泌性中耳炎的病理过程临床表现症状1听力下降：所出现的听力下降，可随体位变化而变化，儿童患者常因对声音反应迟钝而被发现2耳内闭塞感：外耳道有阻塞感，摇头时可听到水声，但无明显耳痛。3耳鸣：低调、间断性，打哈欠时耳内可有水声。临床表现体症：1鼓膜：早期鼓膜松弛部或紧张部周边可见放射状扩张的小血管，紧张部或全部鼓膜内陷，表现为光锥缩短、变形或消失，锤骨短突明显外突。鼓室有积液时，鼓膜为橘黄色或淡黄色，并可见液平面。有时可透过鼓膜看到气泡。鼓室积液多时鼓膜外突，活动受限。２鼻及鼻咽部：有时可见腺样体肥大或鼻咽部肿物，鼻咽部粘膜肿胀、充血或分泌物附着，鼻息肉、鼻中隔偏曲及下鼻甲肥大。成人尤其要详细做鼻咽部检查，必要时做活组织检查。临床表现辅助检查１音叉试验：Rinne试验为阴性，Weber试验偏患。２纯音听阈测试：多为轻度传导性聋一般为15~20dBHL，重者达40dBHL，少数无听力下降。听力损失一般以低频为主，少数患者因毒素通过蜗窗损伤内耳而合并骨导听力下降。３声阻抗：对该病的诊断有重要价值。鼓室导抗图Ｂ型（平坦型）一般表示鼓室内有积液，在早期积液不多时，仅表现咽鼓管功能不良则成Ｃ型。镫骨肌反射减弱或消失。４影像学检查：Ｘ线检查，儿童应拍咽部侧位片，以了解腺样体是否增生。临床表现４影像学检查：Ｘ线检查，儿童应拍咽部侧位片，以了解腺样体是否增生。成人如反复出现中耳积液，需作CT排除鼻咽部肿瘤或鼻窦慢性炎症诊断根据症状、体征，结合听力学检查可做出诊断。必要时可在无菌下施行鼓膜穿刺术以明确诊断。要注意病因诊断及鉴别诊断。鉴别诊断１鼻咽部肿物：对成人的单侧分泌性中耳炎，超过２～３周治疗仍不好转，应认真询问病史，并检查鼻咽部，必要时可做ＥＢ病毒检查和局部组织活检。鼻咽部ＣＴ扫描和ＭＲＩ检查可帮助诊断。2脑脊液耳漏：有头部外伤史，颞骨CT检查可见颞骨骨折或颅底骨折。鼓膜可以完整但有类似分泌性中耳炎的积液现象，但因咽鼓管功能正常，多为脑脊液耳鼻漏（病人自觉有液体自鼻咽部流下），中耳积液化验可帮助诊断。鉴别诊断3外淋巴漏：有中耳手术损伤或镫骨手术史，除鼓膜表现积液外多伴有眩晕症状并出现眼震。多为脑脊液耳鼻漏（病人自觉有液体自鼻咽部流下），中耳积液化验可帮助诊断。鉴别诊断鉴别诊断4粘连性中耳炎：该病是慢性分泌性中耳炎的后遗症，其症状与分泌性中耳炎相似，但此时的听力损失较重，咽鼓管吹张无改进，鼓膜紧张部、听骨链与鼓室内壁粘连，鼓室导抗图表现为B型或C型，以后可转变为As型治疗非手术治疗：1全身治疗：急性期给与口服抗生素、抗过敏治疗、促进分泌物分解及促进排泄治疗，也可使用糖皮质激素。（注意禁忌症）2局部治疗：为保持鼻腔和咽鼓管的通畅，局部使用1%麻黄素滴鼻（注意勿连续长期使用），或类固醇鼻喷雾剂。3病因治疗：腺样体刮除、鼻窦炎鼻息肉治疗….4咽鼓管吹张治疗…..(注意急性期勿用)治疗手术治疗:1鼓膜穿刺抽液…部位…2鼓膜切开:鼓室内积液粘稠而穿刺引流效果不佳时…3鼓膜置管:4咽鼓管置管:经鼻咽…经咽鼓管鼓室口…5二氧化碳激光鼓膜打孔术…6咽鼓管支架预后急性分泌性中耳炎一般预后良好，少数久治不愈可导致粘连性中耳炎、鼓室硬化症、胆固醇肉芽肿。