内科学――心包疾病

第九章心包疾病第三篇循环系统疾病1.掌握心包炎的临床表现、诊断及治疗原则2.熟悉心包炎的类型，病因和病理3.了解心包炎的发病机理讲授目的和要求心包炎的分类按病程：急性、亚急性、慢性按病因：感染性、非感染性、过敏性或免疫性急性心包炎病因病毒多见，细菌、寄生虫肿瘤急性非特异性自身免疫：风湿性、SLE、RA物理性代谢疾病：尿毒症、甲减邻近器官疾病：AMI、主动脉夹层症状原发性疾病胸痛：锐痛，与呼吸、咳嗽体位变换有关，可放射到颈部、左肩心包积液：呼吸困难、体循环淤血心包填塞：呼吸困难、低血压表现心包积液压迫邻近器官体征心包摩擦音胸骨左缘第3、4肋间最为明显坐位、身体前倾时更明显大量心包积液时可消失辅助检查血清学检查：取决于原发病，ESR、血常规、PPD试验、自身免疫抗体X线：心影向两侧增大心脏搏动减弱或消失肺部可无明显充血辅助检查心电图ST段弓背向下型抬高（除aVR外），aVR导联ST段压低数日后，恢复至基线，可出现T波低平及倒置逐渐恢复正常QRS低电压、电交替无病理性Q波，无QT间期延长常有窦性心动过速辅助检查•男性，50岁•心前区持续性疼痛4小时电交替现象辅助检查超声心动图图迅速可靠液性暗区可观察积液量的变化这是一个纤维素性心包炎的例子。由于红棕色的纤维蛋白沉积，心包表面从正常的平滑发光变得粗糙。实验室检查心包穿刺诊断：抽取液体作生物学、生化、细胞学检查治疗：注入抗菌药物/化疗药物抢救：解除心脏压塞指征：心脏压塞未明原因的渗出性心包炎诊断胸痛+心包摩擦音心包积液：临床表现+胸片+UCG病因：心包穿刺鉴别诊断急性心梗主动脉夹层肺动脉栓塞治疗病因治疗心包穿刺对症治疗手术治疗心包积液及心脏压塞心包内积液造成心脏输出量和回心血量明显下降急性心脏压塞–急性循环衰竭、休克慢性心脏压塞–体循环静脉淤血、奇脉病因肿瘤性特发性肾衰病理生理心包积液迅速心室舒张期充盈受阻静脉压升高心搏出量下降血压下降临床表现症状：呼吸困难、压迫症状、右心衰症状体征：心尖搏动弱心音低、遥远Ewart征动脉压下降、奇脉颈静脉怒张心脏压塞Beck三联征低血压、心音低弱、颈静脉怒张辅助检查X线：烧瓶样心影心电图：QRS低电压、电交替、窦速UCG：舒张末右房塌陷。舒张早期右室塌陷心包穿刺诊断根据临床表现及UCG与心衰鉴别治疗心包穿刺引流缩窄性心包炎心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包所包围，心室舒张期充盈受限导致循环障碍病因结核性化脓性非特异性肿瘤性病理生理心包缩窄心室舒张期扩张受阻心室舒张期充盈减少心搏出量下降心率增快静脉回流受阻静脉压升高颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿、Kussmaul征临床表现症状：劳力性呼吸困难静脉系统淤血的症状体征：视、触诊：心尖搏动不明显叩诊：心脏浊音界不增大听诊：心音减低、心包叩击音动脉系统缺血：SBP，脉压差小，脉搏细弱静脉系统淤血,Kussmaul征实验室检查X线：可见心包钙化心电图：QRS低电压、T波低平或倒置静脉压测定：静脉压UCG：心包增厚、钙化、少量心包积液MRI：心包增厚诊断根据临床表现及实验室检查需与肝硬化、充血性心衰及结核性腹膜炎鉴别与限制性心肌病鉴别较困难治疗病因治疗手术：心包切除复习思考题1.急性心包炎有哪些常见病因类型和临床特征2.急性心包炎的诊断方法及治疗原则。3.缩窄性心包炎的体征与心包积液体征有何不同？