新生儿CPAP的临床应用

新生儿CPAP的应用淮北市人民医院儿科任艳梅一一一禁忌症主要内容连接装置及使用方法概述定义作用机制适应症并发症及防治概述持续气道正压通气（CPAP）在20世纪30年代首次应用于临床，至今已得到广泛应用。其作用是增加跨肺压力，扩张肺泡，增加功能残气量（FRC)，改善肺顺应性和通气/血流比值（V/Q),使气道直径增加，减少肺表面活性物质的消耗等，已广泛应用于临床。定义持续气道正压通气（CPAP）是指对有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期（吸气及呼气相）均提供一定的正压，以保持气道处于一定的扩张状态，这种气道扩张压称为持续气道正压（CPAP）。作用机制使患儿在吸气、呼气相均保持气道内有一定正压的经过加温湿化的新鲜气流，从而达到以下作用：使萎陷的肺泡扩张，增加功能残气量，减少肺内动静脉分流，提高氧合能力，改善换气功能，升高PaO2克服呼吸道阻力，增加潮气量，减少呼吸功消耗，改善通气功能，降低PaCO2减少肺泡毛细血管淤血及渗出，减轻肺淤血水肿保持呼吸道畅通，稳定胸廓框架结构，刺激肺牵张感受器，防止呼吸道、胸廓塌陷及气道阻塞导致的早产儿呼吸暂停•连接装置BubbleCPAP连接装置使用方法NCPAP连接方式鼻塞式：导管有直式和弯式放置于鼻腔内的导管长度约0.5～1.0cm鼻塞的固定方法非常重要常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来鼻罩式：预调参数将最初压力调到4～6cmH20供气流量应大于通气量的3倍，即6～8ml/kg×呼吸次数/min×3，一般供气流量为5～7L/min，FiO2与给CPAP以前相同，或0.4-0.610～15分钟后测定血气，同时监测病情变化调节方法用CPAP后PaO2仍低，可逐渐增加压力。每次以1～2cmH2O的梯度提高,最高压力不宜超过8cmH20同时可按0.05～0.10的幅度提高FiO2也可将压力保持在5～6cmH2O不变，仅提高FiO2，使PaO2达到50～80mmHg调节方法若PaO2不能维持50mmHg以上，改用机械通气若PaO2持续稳定，应逐渐降低FiO2,每次递减0.05当FiO20.40时，PaO2仍维持在50～80mmHg，可按每次lcmH2O的梯度递减压力直至降低到2～3cmH2OCPAP的撤离当CPAP为2～3cmH2O病情稳定及血气保持正常1小时以上可撤离CPAP，改用头罩吸氧Fi02调高0.05～0.10,以维持正常功能残气量，防止Pa02降低然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低Fi02，直至呼吸空气后，撤去头罩适应症适用于有自主呼吸、吸入FiO2在0.4-0.6时，PaO250-60mmHg、PaCO250-70mmHg,并具备以下条件者：患儿呼吸频率增快、三凹征、呻吟、紫绀或苍白、有明显的激惹现象胸部X线表现为弥漫性细颗粒阴影、多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全等治疗NRDS：NRDS患儿肺顺应性降低，引起肺泡萎陷，功能残气量、动脉血氧分压下降。CPAP的作用机制主要是使肺泡稳定扩张,增加肺功能残气量,改善氧合。轻中度NRDS可以使用鼻塞CPAP(nCPAP)，一般开始应用的气道压力为4～6cmH20。如病情需要可每次调高1～2cmH20，一般不超过8cmH20，预防肺损伤。CPAP过高可使肺泡过度扩张,降低了肺顺应性和肺泡通气,影响静脉回心血流量和心搏出量,反而使血氧分压减少和二氧化碳潴留当CPAP已高,吸入氧浓度大于0.6,Pa0250mmHg,应及时给予机械通气。禁忌症肺气肿：肺气肿患儿肺泡已明显扩张,如再增加气道正压，有使肺泡破裂的危险气胸:应用CPAP可使肺泡破裂处加大或更不易闭合使用CPAP时心搏出量减少,故休克、循环血量不足时应慎用腹胀：CPAP可抑制胃肠蠕动,使胃肠胀气,而且气道正压可将气体压向胃内,引起腹胀,严重者可引起穿孔，故腹胀患儿应属禁忌呼吸浅表而无有效呼吸者禁忌症未经治疗的先天性膈疝，应用可出现腹胀，进一步压迫胸腔脏器新生儿持续肺动脉高压颅内压力＞20mmHg面部、口腔、食道、和颅骨近期做过外科手术或受过伤急性鼻窦炎、鼻出血已知或怀疑有鼓膜破裂或其他中耳疾病体重小于1000克的早产儿呼吸衰竭晚期或中枢性呼吸衰竭并发症及预防气压伤CPAP相对比机械通气安全,机械通气所发生的气胸是CPAP的3倍。CPAP压力过高,可导致肺静态顺应性下降,肺气压伤的发生,与CPAP压力直接相关。压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时,潮气量减少。根据肺部病变情况及肺顺应性变化,及时调整CPAP压力,预防和减少气压伤的发生。腹胀：经鼻塞或鼻咽CPAP治疗的新生儿，由于容易吞入空气而引起腹胀，严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响。腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见，可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关。为防止腹胀,可置胃管排气鼻粘膜损伤鼻塞固定过紧,可压迫鼻粘膜，引起局部粘膜和皮肤损伤鼻塞不要固定过紧，每2小时放松一次定时检查鼻塞位置是否正常对心血管功能的影响如CPAP过高,胸腔内的压力也随之增加，可使血流淤积在肺的毛细血管床中。肺过度膨胀也可以使肺血回流到右心室减少，肺血管阻力增加,引起心输出量减少。血流通过卵圆孔发生右向左分流。根据患儿病情调节合适的CPAP压力二氧化碳潴溜由于CPAP增加气道阻力，使CO2排出困难，可能会发生CO2潴溜根据患儿病情选择合适的压力，并定时监测血气分析护理要点调节好患儿体位，连接好CPAP装置，尤其要放置好鼻塞位置，鼻塞不宜过紧，每两小时应放松一次.以防止鼻塞固定过紧压迫局部，造成鼻粘膜、鼻中隔组织坏死.调节好CPAP压力及吸氧浓度，使患儿经皮测血氧饱和度和血气维持在正常范围之内，并做好记录。根据患儿病情需要，一般2-4小时进行一次口咽部、鼻腔吸痰，同时可备复苏囊正压给氧。护理要点进行CPAP时，为防止空气进入胃内引起腹胀，使膈肌上升而影响呼吸，必要时插胃管行胃肠减压。.及时发现和纠正CPAP装置的故障，做好呼吸回路管道和接头的消毒，呼吸回路管道和接头1-2天更换一次。将患儿置辐射台或暖箱中保暖，保持患儿的适中温度。使用CPAP过程中，严格遵守消毒隔离制度，加强手卫生，防止医源性感染。严观病情变化，做好记录。CPAP疗效判断显效：患儿安静，呼吸平稳，面色红润，反应好，心音有力，四肢温暖，肌张力正常，SaO2≥90%好转：患儿安静，呼吸浅促，偶有呼吸暂停，面色红润，唇周发绀改善，四肢凉，肌张力正常，SaO2≥85%无效：临床症状无改善，血气结果无改善•NRDS治疗新进展（欧洲2010NRDS防治指南）：给所有孕周23-35周有可能发生早产危险的产妇产前使用一个疗程的激素（A）对所有存在RDS高危因素的患儿，如胎龄＜30周未使用机械通气者都应使用CPAP，直到临床状况被进一步评估（D)为减少机械通气的使用，RDS患儿应早期联合使用PS和CPAP（A）如果患儿使用PS后情况稳定，应尽早拔管撤离呼吸机，改为无创的呼吸支持（NCPAP）（B）在自主呼吸时，使用面罩或鼻塞CPAP，压力至少5-6cmH2O（B）