上消化道出血的案例及其护理

上消化道出血中西医结合一科胡雪瑞（七月份）案例：（胡雪瑞）•患者，女，68岁。•主诉：20天内解出成形黑便20次，伴头晕乏力。现病史：于20天前无明显诱因下开始出现黑便，1天/次，成形黑便，量200g/ml,伴头晕乏力，无呕血。外院胃镜检查示“胃窦溃疡”，为进一步治疗收治入院。•入院后查：Hb:57g/L,白蛋白：33.9g/L，大便隐血实验+++。主要问题：（李文慧）黑便头晕乏力无呕血外院胃镜检查示“胃窦溃疡”易引起黑便的原因（何雨婷）1、消化道疾病：为便血最常见原因2、血液疾病3、其他全身感染性疾病4、食物或药物的影响上消化道出血和下消化道出血的鉴别（刘淑侠）1出血方式——呕血伴有便血，提示上消化道出血；单纯便血者提示下消化道出血。2血便颜色——颜色越深，出血部位越高。黑便、柏油样便及隐血便多提示上消化道出血；而暗红特别是鲜红色血便多为下消化道出血。4伴随症状——便血伴有急性上腹痛或节律性上腹疼痛、烧心、反酸者，多为上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、脐周痛或里急后重者，多为下消化道出血。5病因病史——既往有溃疡病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；无上述病史者，应考虑下消化道出血。上消化道出血的定义：（张森）上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。出血部位在幽门以下者,可仅表现为黑便；幽门以上者,往往伴有呕血病因：（李静）1．上胃肠道疾病2．门静脉高压3．上胃肠道邻近器官或组织的疾病4．全身性疾病临床表现：（方晶晶）1.呕血和(或)黑粪;2.出血量400ml以内可无症状出血量中等可引起贫血大量出血达全身血量30-50%(约1500-2500ml)即可产生休克，3.氮质血症;由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症临床表现：4.中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等;5.体征：消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌;蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管静脉曲张破裂;黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出血;皮肤粘膜出血提示有全身性疾病出血量的判断（袁晶晶）：1.粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml~10ml。2.黑便的出现一般须每日出血量在50～100ml3.一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。4.凡上消化道大量出血(1000ml)，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。实验室检查：（李艳艳）Hb:53g/l-----中度贫血白蛋白：33.9g/l成人白蛋白正常值范围为35～50g/L-----低于正常值低蛋白血症：小于30g/l当白蛋白降低至25g/L以下易产生腹水。大便隐血试验临床意义：1上消化道有出血：OB呈阳性2消化性溃疡：阳性率40%~70%,呈间断性阳性，只要消化道出血大于5ml，即可出现阳性,若OB呈强阳性提示消化性溃疡合并出血3消化道癌症：阳性率95%，呈持续阳性，可OB可作为消化道癌筛选指标4流行性出血热：阳性率84%，OB为重要佐证5药物导致胃粘膜损伤（Eg阿司匹林、消炎痛、糖皮质激素等）肠结核、溃疡性结膜炎、结肠息肉、钩虫病等，OB显示阳性。护理诊断：（刘娟娟）体液不足：与上消化道大量出血、液体摄入不足等有关活动无耐力：与血容量减少有关营养失调：与上消化道出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关有感染的危险：与机体抵抗力下降合并感染有关恐惧和忧虑：与消化道出血生命受威胁有关睡眠形态紊乱：与入院后环境改变，失血引起的恐惧心理，持续接受治疗有关潜在并发症：失血性休克低蛋白血症一般护理：（陶宁）1）密切观察：1.血压、体温、脉搏、呼吸的变化。如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。2.在大出血时，每15—30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。3.神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。4.有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。出血期护理：（杨莹）1.绝对卧床休息至出血停止，取平卧位，呕血时头偏向一侧2.烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。3.耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。4.污染被服应随时更换，以避免不良刺激。5.迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品，准备双气囊三腔管备用。开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。6.注意保暖。•（1）按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中经静脉滴入等。•（2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。•（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10，000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。•（4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。•（5）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。体液不足与上消化道大量出血、液体摄入不足等有关1）.体位与保持呼吸道通畅：病人大出血——平卧位，下肢略抬高呕吐时——头偏向一侧2）.治疗护理：立即建立静脉通道；配合医生输血输液；观察治疗效果及不良反应3）.饮食护理：少量出血无呕吐者——温凉清淡流质出血停止后——半流质，软食，少量多餐，过渡到正常饮食（袁自为）4）.病情监测①出血是否停止的判断病人呕血、便血停止排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无排便血压、脉搏稳定在正常范围②继续出血征象：•反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；•经补液输血，血容量未见明显改善•红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；•补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。③监测24小时出入水量，生命体征④观察患者的精神和意识状态⑤观察周围循环状况⑥观察呕吐物和粪便的性质，颜色及量，并估计出血量⑦定期复查三大常规营养失调：与上消化道大出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关①小量出血者应鼓励病人进食温凉的高热量、高蛋白、高维生素饮食流食或半流食，避免进食生、冷、硬、热、辛辣、凉拌、粗糙等刺激性强的食物，并指导进食者细嚼慢咽，少食多餐，病情平稳后改为软食。②急性大出血、频繁呕吐不能进食者给予静脉补充营养，必要时给予静脉高营养。•恐惧、忧虑：与消化道出血生命受威胁有护理措施：通过沟通了解病人及其家属产生恐惧、忧虑的原因，加强对患者及家属的健康教育和心理指导，使患者和家属情绪稳定下来，在坦然、平静的心绪中接受治疗•活动无耐力：与血容量减少有关。护理措施：①遵医嘱给予静脉输血、输液。②观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度，判断病人的血容量恢复情况•知识缺乏：与知识来源不足有关。护理措施：①通过讲解、图片、健康教育处方等多种方式向病人及其家属介绍疾病的相关知识，使病人及其家属了解病因、发病机理、治疗和护理的过程以及配合的方法。②掌握疾病的诱发因素，预防复发的方法。③了解药物的作用及副作用。•睡眠型态紊乱：与入院后环境改变，失血引起的恐惧心理，持续接受治疗有关。护理措施：①主动向病人及家属介绍病房的环境，介绍主治医生，责任护士。②讲解疾病的有关知识及接受持续治疗的重要性。③做好病人的心理护理。④营造良好的睡眠环境，睡前做好晚间护理，尽量减少不必要的操作。护理措施：1.出血期禁食，需每日2次清洁口腔。2保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温，过热可使周围血管扩张，血压下降同时避免不必要的搬动4.便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。出血后3d未解大使患者，慎用泻药。护理措施：①遵医嘱给予静脉输血、输液。②观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度，判断病人的血容量恢复情况健康指导：（张影）1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。2.注意饮食卫生、合理安排作息时间。3.适当的体育锻炼、增强体质。4.禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。5.在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。6.对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。谢谢观看！