(传染病院)肺结核基本病理改变及CT表现

肺结核基本病理改变及CT表现乌海市人民医院影像科张志强肺结核影像检查在结核防治过程中的作用：X线检查做为普查手段发现病变。确定诊断、明确类型、帮助临床分期。观察动态变化、判定疗效。CT对平片不能发现的病灶、诊断分期困难的病变以及在与周围型肺癌的鉴别方面，有独到的作用。肺结核CT对结核病检查的优势：可发现更多的空洞和渗出性病灶，判断病变有无活动性；发现支气管源性播散病灶；可较胸片发现更多更明显的肺门和纵隔淋巴结肿大；发现在胸片分辨阈值以下的粟粒病灶（隐匿性病灶）；证实单纯的的胸膜肥厚，还是慢性包裹性积液等。肺结核病灶的鉴别诊断。左肺尖部空洞性病灶右肺上叶尖段隐匿性病灶胸片虽然仍是评价肺结核的第一步，但是高分辨CT在进一步评价已知或疑似结核都是十分重要的。敏感性特异性准确性X线81.4%62.1%74.2%CT94.5%89.2%93.1%痰涂片＜50%检查项目右肺上叶尖段结核渗出病灶两肺上叶硬节钙化灶影像诊断研究方面存在限度影像诊断结果不能简单用“是”和“非”来表示，影像医生在做诊断时往往包含疾病倾向性或可能性的推断；预测值的高低是反映诊断方法优劣的重要指标。一、机体对结核菌感染的反应初次进入肺内（缺乏免疫力）经血管淋巴管胸部以至全身器官扩散肺门、纵隔淋巴结肿大和粟粒性结核（过敏反应低，肺部病灶坏死、液化较少，空洞少见）再次感染或感染持续存在（机体对结核免疫力逐渐增高，同时组织的过敏反应亦逐渐增强）产生坏死及形成空洞，或为纤维组织包围和修复（发展趋向缓慢，粟粒结核也少见）结核初次进入人体或/和缺乏免疫力—影像表现原发型肺结核：原发综合征胸内淋巴结结核左肺门淋巴结核，左肺门增大原发肺结核—胸内淋巴结结核纵隔淋巴结核结核初次进入人体或缺乏免疫力—影像表现血行播散型肺结核：急性粟粒型肺结核：“三均匀”。（结核菌在短期内一次或多次大量进入血液循环，病灶基本处于一个病理时期）亚急性或慢性血行播散性肺结核：“三不均匀”。（结核菌在一段较长时间内分批进入血液循环，病灶处于不同的病理时期）急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核（示“三均匀”）亚急性血行播散型肺结核血行播散型肺结核再次感染或感染持续存在—影像表现继发性肺结核：浸润型肺结核慢性纤维空洞型肺结核多发生于两肺尖及锁骨上下区结核空洞性病变肺结核—影像表现浸润型肺结核：结核球：干酪性肺炎：慢性纤维空洞型肺结核：纤维化：结核空洞：二、肺结核—病理改变及演变基本病理改变：渗出性病变：变态反应占优势，血管通透性增高。（结核菌大量侵入并在体内繁殖）增殖性病变：免疫反应占优势，类上皮细胞和Langhan巨细胞形成结核结节，中心形成干酪样坏死，为特异性慢性肉芽肿病变。肺结核—病理改变及演变病理演变：干酪样坏死：渗出凝固性坏死液化和空洞形成：液化坏死空洞。结核的愈合：消散：无或仅留轻微的纤维瘢痕。纤维化：肺组织坏死后形成。钙化：干酪样病灶失水干燥，钙质逐渐沉着于内。三、肺结核—临床表现可无任何临床症状：局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗。伴随肺外症状：相应部位临床表现。四、肺结核—临床分期进展期：新发现活动性病变；病变较前增大增多；新出现空洞或空洞增大；痰内结核菌阳性。以上任意一项都属进展期。肺结核—临床分期好转期：病变较前缩小；空洞闭合或缩小；痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查。稳定期：病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性；空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上。属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈。活动性肺结核的HRCT征象（按出现的概率）小叶中心直径2---4mm的结节或分支线状结构；（细支气管肺泡炎）“树芽征”；支气管壁增厚；直径5---8mm，边缘模糊的结节；空洞或肺实变；小叶间隔增厚。为活动性肺结核常见征象非活动性肺结核的HRCT征象（按出现的概率）纤维性病病变；支气管、血管变形；肺气肿；支气管扩张；纵隔淋巴结钙化；胸膜、支气管壁及小叶间隔增厚。五、肺结核—CT表现渗出多发结节状模糊阴影：腺泡或小叶渗出病变。融合性肺实变：分散的结节灶融合而成，呈不规则片状影，密度不均匀，常有支气管充气征。增殖周围渗出逐渐吸收，腺泡融合，病灶逐渐缩小，密度增高，边缘逐渐清楚。（代表肉芽肿形成）肺结核—CT表现干酪性病变干酪性肺炎结核球空洞纤维化散在长毛刺状，收缩牵拉大片纤维化，形成肺硬变，体积缩小，可伴有支气管扩张。钙化结核渗出病灶及“树芽征”肺结核“树芽征”，“分支线状结构（合并胸椎结核）结核渗出性病灶（树芽征）结核渗出病灶增殖病灶右肺上叶尖段增殖病灶肺结核增殖病灶结核球及分支状结构结核球并钙化灶干酪性肺炎干酪性肺炎（内部虫蚀状坏死）左肺下叶背段虫蚀状空洞并肺内播散上一病例干酪性肺炎VS大叶性肺炎右肺上叶干酪性肺炎右肺上叶干酪性肺炎并下叶播散结核空洞及洞壁钙化灶活动性肺结核及空洞右肺上叶前段支气管狭窄并不张结核支气管病变支气管内膜结核并中叶不张结核空洞及右肺中叶不张结核空洞及结核球结核空洞及支气管壁增厚结核支气管病变支气管壁增厚，引起左肺上叶不张结核空洞空洞及引流支气管结核薄壁空洞结核薄壁空洞结核薄壁空洞结核球完全钙化多发结核空洞（无钙化）空洞及支气管扩张支气管管腔阻塞支气管扩张肺结核—影像表现慢性纤维空洞型肺结核：一个肺野或两个肺野广泛的纤维索条病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶纵隔向患侧移位无病变区呈代偿性肺气肿合并肺心病结核纤维化陈旧性肺结核病陈旧性肺结核并支气管扩张肺结核伴支气管扩张陈旧性肺结核双肺门上提，垂柳样纹理肺结核陈旧性病灶结核钙化灶结核球并钙化结核球并钙化结核球并钙化陈旧性肺结核肺结核—影像表现结核性胸膜炎：结核性干性胸膜炎：无渗液：听诊可闻及胸膜摩擦音影像：胸部可无异常表现患侧膈肌运动受限；膈肋角变钝肺结核—影像表现结核性胸膜炎：结核性渗出性胸膜炎游离性少量胸腔积液；中等量至大量胸腔积液；局限性积液：“肺底积液”、“胸壁包裹积液”、“叶间积液”。并发支气管胸膜瘘时，出现液气胸及包裹性液气胸。晚期出现胸膜肥厚、粘连、钙化。左侧胸腔包裹性积液不常见肺结核的影像表现直径大于4cm以上的结核瘤：多灶融合可有分叶（40%）；胸膜粘连带（18%）、“卫星灶”、“病灶内部密度”—不均、钙化。CT、HRCT对诊断及鉴别诊断有帮助。需与肺癌鉴别：4cm周边癌常见；肺结核多灶融合上一病例不常见肺结核的影像表现肺段、肺叶阴影：多见于上叶尖后段、下叶背段，右中叶及左舌叶；多无支气管狭窄或梗阻。肺叶、肺段体积缩小，密度多不均；病变内可见空洞、支扩有助于诊断；肺门多无淋巴结肿大。与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别不常见肺结核的影像表现特殊形态的空洞：薄壁空洞内有液平面空洞内有球形内容物较大厚壁空洞不常见肺结核的影像表现两肺多发大小不等片状阴影结合临床病史及实验室资料、痰检结核菌。不常见肺结核的影像表现纵隔、肺门淋巴结增大支气管内膜结核老年人肺结核肺结核鉴别诊断：球形影与周围型肺癌鉴别：肺叶肺段阴影（肺结核、中央型肺癌、慢性肺炎）粟粒或结节状阴影（肺结核、肺泡癌或肺转移瘤、炎症）空洞腺癌（毛刺、分叶、胸膜凹陷征）错构瘤肺转移瘤肺动静脉瘘小结好发部位、炎性特点（增殖为主、纤维化、钙化）球形病灶：卫星灶、空洞、钙化特征。鉴别诊断困难时一定结合临床病史、痰检、支气管镜检查。