糖尿病肾病及护理

糖尿病肾病及护理吴绍瑶2018年6月5日目录一、概述二、发病机制三、临床表现与分期四、治疗要点五、护理措施六、健康宣教一、概述糖尿病肾病：糖尿病肾病是指由于糖尿病代谢异常为主所致的肾小球硬化，伴尿蛋白含量超过正常，称为糖尿病肾病。二、发病机制糖尿病肾病作为糖尿病的主要慢性病并发症之一，在糖尿病病人群中的发病率约为20-40%，近年随着糖尿病患者的快速增长，糖尿病肾病的发病率逐年上升，也成为终末期肾病的主要死亡原因。发病机制复杂，主要与遗传因素、糖代谢紊乱所致的非酶糖基化、多元醇通路激活、血液动力学改变、氧化应激等多个因素的相互作用。三、临床表现与分期Ⅰ期：以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征。这种初期病变与高血糖水平一致，但是可逆的，经过胰岛素治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。Ⅱ期：该期尿白蛋白排出率正常但肾小球已出现结构改变。这期尿白蛋白排出率(UAE)正常(＜20μg/min或＜30mg/24h)，运动后UAE增高组休息后可恢复。这一期肾小球已出现结构改变，肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚和系膜基质增加，GFR多高于正常并与血糖水平一致，GFR＞150mL/min患者的糖化血红蛋白常＞9.5%。GFR＞150mL/min和UAE＞30μg/min的病人以后更易发展为临床糖尿病肾病。Ⅲ期：又叫早期糖尿病肾病。尿白蛋白排出率为20--200μg/min，病人的血压轻度升高，开始出现肾小球的荒废。Ⅳ期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。这一期的特点是大量白蛋白尿(每日大于3.5克)，水肿和高血压。肾病水肿比较严重，对利尿药反应差。Ⅴ期：即终末期肾功能衰竭。糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病，由于肾小球基膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致肾功能衰竭。四、治疗要点1.避免肾损害的因素尽量减少各种造影剂的使用，如静脉肾盂造影。病人因各种原因脱水时应尽早补充。少用或禁用对肾脏有损害的抗生素，如磺胺类、庆大霉素、链霉素等。2.肾移植为了提高生活质量，对肾功能不全者可行肾移植。为了减少糖尿病并发症对病人及肾移植的影响，提倡早期进行肾移植。但肾移植并不有从根本上解决致糖尿病肾病的主要因素，糖尿病还存在，故糖尿病人肾移植效果没有非糖尿病人肾移植好。3.降糖药物的使用对于肥胖者可以使用格列齐特(达美康)和格列吡嗪(美吡达)，因其作用缓和且有抗凝。氯磺丙脲半衰期太长，属禁用。有肾功能减退者不宜使用双胍类降糖尿药，如二甲双胍等，以免产生乳酸性酸中毒。对于有肾病者最好使用格列喹酮，因其95%经胆排泄，拜糖平是一种α-糖苷酶抑制剂，延缓葡萄糖在肠道中的吸收，可以降低餐后高血糖。因其在肠道中吸收仅有1%~2%，故对肾功能影响不大。如肾功能损害明显，不宜使用口服降糖药。4.胰岛素的应用对于饮食控制和(或)口服降糖药不能很好控制血糖者，应早用胰岛素治疗。但对于终末期肾病患者要注意，因进食不足及胰岛素灭活减退，很容易发生低血糖。又因为肾糖阈升高，即使血糖升高，但尿糖经常阴性，故此时应当经常查血糖，以便调整胰岛素剂量。此期血糖不必控制很严，因为大多数已有心、脑血管并发症，低血糖会促使它们的发生。5.饮食治疗过量的蛋白质可增加肾小球滤过率，促进肾小球基底膜增厚。对于尿素氮未升高者蛋白质每天食入量为每公斤体重0.8克。对于尿素氮升高者蛋白质食入量为每天每公斤体重0.6克，最好为动物蛋白质。如瘦肉、牛肉、鱼、鸡蛋，尽量减少植物蛋白质，如粮食、豆腐及豆制品食入(100克瘦肉含蛋白质18克，100克牛肉含蛋白质18克，160克鱼肉含蛋白质18克，120克鸡蛋含蛋白质18克，160克牛奶含蛋白质5克)，尽量以鱼、鸡等白色肉代替猪、牛等红色肉。食盐摄入量少于5~6克/日，伴有肾功能不全者降至2克/日。不食腌制品，食油以植物油为好。6.中医治疗中医学把糖尿病称为“消渴”病。消渴症的成病机理主要是素体阴虚，五脏柔弱，复因饮食不节，过食肥甘，情志失调，劳欲过度，而导致肾阴亏虚，肺胃燥热;病机重点为阴虚燥热，而以阴虚为本，燥热为标;病延日久，阴损及阳，阴阳俱虚;阴虚燥热，耗津灼液使血液粘滞，血行涩滞而成瘀;阴损及阳，阳虚寒凝，亦可导致瘀血内阳。中医胰岛平衡疗法疏通“三道两路”进一步巩固基因降糖、固糖疗效，调养肺、心、肝、脾、肾五脏，提高免疫力，有效的治疗糖尿病引起的各种并发症，彻底消除视力模糊、眼底出血、四肢乏力、全身瘙痒、肠胃功能骚乱、冠心病、肾病等多种并发症，彻底告别糖尿病及糖尿病并发症。7.透析治疗进入终末期肾病的患者当肾小球滤过率eGFR〈15ml／(min·1.73m2），有尿毒症症状，如尿素氮升高所致的恶心、呕吐，明显的酸中毒，高血钾、高血容量性心衰等，用药物是无法消除的，必须进行透析治疗，以提高生活质量。透析分为血液透析和腹膜透析，各有其优缺点，血液透析的优点是透析效果好，不易感染，清除体内水份方便，无蛋白丢失，其缺点为因糖尿病动脉硬化，动-静脉造瘘难以成功。透析费用高，透析中因低血压，血渗透下降过快可导致透析失衡症，应用肝素易致视网膜出血、视力下降。腹膜透析的优点为透析方便，可在家中自行透析。透析费用低。其缺点为因糖尿病腹膜血管硬化，透析面积小，导致透析效果减退。每日随腹膜透析丢失蛋白约10克，容易发生腹腔感染及腹透管堵塞。可根据病人情况选择其中一个透析方法。五、护理措施1、药物治疗的护理，患者使用降糖药物进行治疗时，告知患者要按时按剂量使用降糖药物，不得随意增减剂量，同时观察有无低血糖反应，一旦发生低血糖，应及时检测血糖，并根据病情进食糖类食物或静脉推注50%葡萄糖；使用胰岛素患者还应观察有无过敏表现，注射胰岛素时应有计划地改换注射部位。使用降压药坚持服用，不得随意增减或停用药物，服用自我监测血压变化。避免使用对肾脏有毒害的药物及造影检查。2、症状护理，患者出现明显水肿、心衰、严重低蛋白血症、严重贫血时加强患者病情观察及基础护理，遵医嘱使用利尿剂、洋地黄、白蛋白等治疗后应严密观察其疗效。3、饮食护理限盐特别是对于浮肿或尿量减少的患者朋友，限制食盐可以有效防止并发症的进展。但是如果同时伴有呕吐、腹泻时，不应再过分限制钠盐，甚至还需补充。限钾对于糖尿病肾病患者，应该控制钾的摄入量，在饮食上应该多加的注意。由于肾脏对钾的排泄功能降低，若出现高血钾时，常对机体造成危害甚至危及生命，因此应适当限制含钾高的食物，每日应低于1500-2000毫克。热量对于患者来讲，每天饮食应该自己身体所需的热量。可以选择一些含热量高而蛋白质含量低的主食类食物，像土豆、藕粉、粉丝、芋头、白薯、山药、南瓜、菱角粉、荸荠粉等，膳食总热量达到标准范围。•水糖尿病肾病饮食掌握患者液体出入平衡也很重要。终末期肾病的尿毒症期可能出现少尿甚至无尿，这时水的摄入昌就非常重要了，太多地摄入水，会加重肾脏负担，导致病情恶化，因此一般每日入液量为前一日的排尿量加上500毫升;但当患者合并发烧、呕吐、腹泻等症状时，就应再多补充液体。脂肪患者应该减少脂肪的摄入量，尤其是对于糖尿病肾病晚期的患者，糖尿病肾病饮食包括橄榄油、花生油中含有较丰富的单不饱和脂肪酸，也可以作为能量的来源。优质低蛋白饮食在糖尿病肾病早期即开始给予优质低蛋白饮食，按0.6~0.8克/公斤标准进低蛋白饮食，且建议以含必需氨基酸较多的优质动物蛋白质(如蛋类、乳类、瘦肉、鱼肉等)为主，。4、指导患者控制血压、血糖、血脂：早期糖尿病肾病的病人病人必需戒烟、戒酒，应重视在家中多监测血压，血糖(空腹及餐后)并及时记录，就诊时可提供给接诊医生，便于根据平时血压、血糖水平调整用药。每个病人血压控制目标不完全相同，一般要求控制在130/80mmHg左右。空腹血糖一般控制在5～7mmol/L,餐后2小时9～11mmol/L，一般要求糖化血红蛋白6.5%左右。5、运动治疗的护理早期糖尿病肾病改变生活方式，每周至少坚持有氧运动150分钟，避免久坐久卧。避免活动时受伤，应活动时的环境，活动时最好随声携带甜点心及病情卡，以备急需。六、健康宣教（一）饮食指导饮食控制方法：控制碳水化合物的摄入，保证每日热量达30-35kcal/kg，少食含碳水化合物高的食物，如马铃薯、西瓜、梨、香蕉、米、面等。糖尿病肾病患者应采用优质低蛋白饮食，尤其采用优质动物蛋白，其来源于动物，如鱼虾、鸡蛋、奶等。肾功能正常的临床期糖尿病肾病患者应给予饮食蛋0.8g/kg/d；肌酐清除率下降后，蛋白入量应进一步限制至0.6g/kg/d，可同时服用α酮酸如开同。低蛋白饮食能减少尿蛋白排泄，并能减轻肾脏入球小动脉的扩张，从而减低肾小球内“三高”（高压力、高灌注及高滤过），延缓肾脏损害的进展。注意：进行低蛋白饮食治疗时，一定要保证每日热量达30～35kcal/kg。糖尿病肾病患者为了预防和控制高血压，要尽量减少食盐的摄入，每日食盐摄入量不宜超过6g，不吃咸的食品，如咸蛋、咸菜、咸鱼等。若有明显水肿和高血压时每日食盐摄入量应控制在3g以内。过多摄入食盐，可因钠在组织液及血液循环中浓度增加而使组织间液和循环血容量增加，外周血管阻力和大血管压力随之增加，不利于减轻水肿和降压，但是少食盐不是不吃盐。高脂血症能加重肾损害，降低高血脂对肾脏具有保护作用，糖尿病肾病患者要采用低脂饮食（25～30g），要少食富含胆固醇如各种动物内脏、心、肝等，而要多食富含多聚不饱和脂肪酸的食物（主要为动物油脂）和脂肪酸的食物（如植物油及深海鱼油），最好不吃油炸食品，多食纤维素多的蔬菜，如青菜、芹菜等。多吃凉拌菜，牛奶要脱脂牛奶最佳。（二）运动指导1、告知患者运动前安全准备检测血糖，判断是否适合运动，运动时要有人陪伴，并随身携带血糖仪、巧克力或果汁。如有不适，立即检测血糖，如为低血糖，应尽快补充糖。随身携带糖尿病救助卡。每天检查双脚，穿上舒适合脚的鞋袜，以免影响脚部血液循环。天气较好时选择室外运动，但是刮风、下雨、下雪天或过热过冷时应选择室内运动。2．运动前先做热身运动5-10分钟，防止运动中关节、肌肉拉伤。3.运动时间20～30分钟。4.运动快要结束时，需做5～10分钟的放松运动。5.运动后如果有出汗应更换衣服防止感冒，还要检测血糖并做好记录，包括运动项目，运动时间，运动场地，有无不适等。6、告知患者如果有下述情况禁止运动：血糖含量高于16.7mmlo/L时；胰岛素或降糖药的作用达到高峰时；足部、下肢麻木、刺痛或疼痛时；受重伤时；呼吸短促、眩晕、恶心时；胸部、颈部、肩部或鄂部疼痛或者说发紧时；视物模糊或有盲点时；罹患其它疾病时。7、告知患者如何避免运动时低血糖防范运动发生低血糖的关键，运动前应保持血糖在5.5mmol/L(100mg/dL)至16.7mmol/L(300/dL)之间；运动时随身携带糖果或点心。如果感觉心慌、头晕等不适，应尽快补充糖或点心，如仍不缓解，则应及时监测血糖或到医院就诊；尽可能在饭后1～2小时进行运动；空腹太久，不可以进行太长或太久的运动；运动时间应避免选在服药或注射胰岛素之后药物作用的高峰期，以免引起低血糖。（三）血糖的自我监测严格控制血糖能明显延缓糖尿病肾病的病程进展。控制高血糖一定要严格达标，空腹血糖应6.1mmol/L，餐后血糖应8.0mmol/L。糖尿病肾病患者3～6个月检测一次肾功能和尿微量白蛋白，避免服用对肾脏有损害的药物。三、控制血压糖尿病肾病患者血压应控制在130/80mmHg以下，可以减轻糖尿病肾病的高滤过、高灌注、高压力，可以延缓肾病的发展及肾功能不全的进程。（四）指导患者定期随诊当患者达到CKD4期〔估算肾小球滤过率eGFR〈30ml／（min·1.73m2）〕患者均应转至肾脏转科随访。建议每3个月评估一次eGFR，积极处理并发症和合并症。当eGFR〈20ml〈（min·1.73m2）〕或预估6个月内接受透析治疗时，建议患者择期建立血管通路，加强对患者血管通路的维护、保养、锻炼教育。当eGFR〈15ml／（min·1.73m2）〕时，应密切随访，建议2-4周进行一次前面评估，评估指标包括症状、体征、肾功能、血电解质