傅健介绍：运动神经元检查治疗

运动神经元检查治疗傅健•肌萎缩侧索硬化（amyotrophiclateralsclerosis，ALS）是脊髓前角细胞、脑干运动神经元与锥体束同时受累，以上、下运动神经元损害并存为特征的神经系统退行性疾病。临床表现为自肢体远端开始的非对称性肌无力和肌萎缩，导致运动功能严重障碍甚至呼吸肌麻痹，患者多于3-5年内死亡。是运动神经元病中最常见的一种类型。这一术语1874年由法国“神经学之父”JeanMartinCharcot开始使用，固在法国又被称为Charcot病。在美国，ALS也会作为运动神经元病的总称所用，又被称为LouGehrig（卢伽雷）疾病，得名于1941年死于此病的美国棒球运动员。在英联邦国家，ALS常常被称为运动神经元病（motorneurondisease，MND）。我国倡导专业医学遵循国际神经病学联盟（WorldFederationofNeurology）的命名使用肌萎缩侧索硬化(ALS)，便于与国际交流。冰桶挑战••“冰桶挑战”是“ALSIceBucketChallenge”的简称，是美国ALS协会发起的一项公益活动挑战赛，在美国ALS也会泛指运动神经元病，所以冰桶挑战是一场旨在唤起民众关注肌萎缩侧索硬化症（运动神经元病）并为其患者捐款的公益活动，冰桶挑战由开始的“冰水挑战”发展而来，后由一名高尔夫球球手ChrisKennedy接受了冰桶挑战后，点名了其丈夫为ALS患者的表妹珍妮特（JeanetteSenerchia）。珍妮特于第二日接受了挑战，并点名了同样患有ALS，•现效力洋基队的球手柏特•·昆恩（PatQuinn）参与。•这样冰桶挑战与ALS联系•开来并迅速风靡全球，•最终全球总捐款超过2亿•美金。概念•运动神经元病是一组病因未明，选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质椎体细胞和椎体束的慢性进行性疾病。临床上兼有上和/或下运动神经元受损的体征，表现为肌无力、肌萎缩和椎体束征的不同组合，感觉和括约肌功能一般不受影响。呈全球性分布年发病率约2/10万人群患病率4-6/10万通常30-60岁起病,男性多见进行性加重的肌萎缩、肌无力最终因呼吸肌麻痹&呼吸道感染死亡平均3-5年,无药可治,Riluzole延长半年.临床特点尚不明确，可能与下列因素有关：1.遗传因素：5~10%ALS有遗传性，称FALS；2.免疫因素：MND患者血清中检出多种抗体和免疫复合物，但未能证实免疫攻击的靶细胞是运动神经元；3.中毒因素：兴奋性氨基酸：谷氨酸；植物毒素：木薯中毒；微量元素缺乏或堆积：铝、锰、铜；4.慢性病毒感染及恶性肿瘤：•少数脊髓灰质炎出现MND；•有些MND并发恶性肿瘤，肿瘤治疗好转时MND也好转病因病理•部位：皮质运动区椎体细胞脑干下部运动神经核脊髓前角细胞椎体束•病变：神经元变性，数目减少临床表现根据受损部位的不同组合，分为四型：1.肌萎缩性侧索硬化（ALS）•脊髓前角细胞、脑干运动神经核及椎体束受累；•上、下运动神经元受损的表现并存；•多在40岁以后发病，男性多于女性；•首发症状常为手指运动不灵活，无力，肌萎缩，肌束颤动，向近端发展，整个上肢表现为下运动神经元受损，下肢表现为上运动神经元受损；•无客观感觉异常；•晚期可出现延髓麻痹；•病程持续进展，死于呼吸肌麻痹；•平均3~5年生存期。临床表现根据受损部位的不同组合，分为四型：2.进行性脊肌萎缩症（PSMA）：•只累及脊髓前角细胞，表现为下运动神经元受损；•30岁左右发病，男性多见；•首发症状常为一侧手肌无力、萎缩，逐渐向近端发展；•也可累及下肢；•可累及延髓，出现延髓麻痹，死于肺内感染。临床表现根据受损部位的不同组合，分为四型：3.进行性延髓麻痹（PBP）：•病变侵及脑桥和延髓运动神经核；•多中年以后发病；•构音不清，吞咽困难，饮水呛咳，咀嚼无力，舌肌萎缩伴肌束颤动，咽反射消失，也可有下颌反射亢进，强哭强笑，真、假性球麻痹并存；•进展快，预后不良，多在1~3年内死于呼吸肌麻痹和肺内感染。临床表现根据受损部位的不同组合，分为四型：4.原发性侧索硬化（PLS）•只累及椎体束；•少见，中年发病；•首发症状常为双下肢对称性痉挛性瘫痪，进展慢，可逐渐累及上肢，表现为四肢上运动神经元受损症状；•无感觉异常，无肌萎缩；•可出现假性球麻痹。临床分期•但研究证明有些患者的表现符合ALS的临床诊断标准，但用这四个亚型难以概括。近年研究按世界神经病学联合会埃斯科里亚尔（ElEscorial）诊断ALS，主要将ALS分八个临床表型，这些类型在发病年龄，延迟诊断的时间，合并额颞叶痴呆的比率，生存期，3、5、10年存活率等均有差异。这8个分型建立诊断时的临床表现基础上，但在随访中要收集患者所有可用的资料，不断修订。•⑴、经典（夏科）型ALS（C-ALS）：在上肢或下肢出现特征性症状或体征，锥体束征明确，但不突出。••⑵、延髓型ALS（B-ALS）：这些患者为延髓发病，有构音障碍和/或吞咽困难，舌萎缩，肌束震颤。在发病后的前6个月内没有周围脊髓损害症状。在前6个月锥体束征可以不明显，但之后要显而易见。•⑶、连枷臂综合征（FA-ALS）：本类型患者的特点是逐渐发展，主要是上肢近端无力和萎缩。此类型包括病程中某一阶段患者上肢的病理性深部腱反射或霍夫曼征，但无肌张力增高或阵挛。在发生症状后局限于上肢的受累功能至少有12个月。•⑷、连枷腿综合征（FL-ALS）：患者特点是逐渐进展，下肢远端出现的无力和萎缩。此类型包括病程中某一阶段患者下肢的病理性深部腱反射或巴彬斯基征，但无肌张力增高或阵挛。患者下肢近端起病的萎缩和无力，在无远端受累时列为经典型ALS。•⑸、锥体束征型ALS（P-ALS）（上运动神经元损害突出的ALS）：这些患者的临床表现主要是锥体束征，主要表现为严重的痉挛性截瘫/四肢瘫，有一个或多个体征：巴宾斯基或Hoffmann征，腱反射亢进，下颌阵挛性抽动，构音障碍和假性球麻痹。痉挛性麻痹可以存在于发病初期或疾病晚期。这些患者在发病时可以至少在两个不同区域同时表现有明显的下运动神经元损害的体征如肌肉无力和萎缩，肌电图检查存在慢性和活动性的失神经损害。•⑹、呼吸型ALS（R-ALS）：这些患者发病时表现为弥漫性呼吸功能损害，为休息或在劳累时端坐呼吸或呼吸困难，在发病第6个月后只有轻微的脊髓或延髓体征。这些患者可以表现出上运动神经元受累的表现。•⑺、纯下运动神经元综合征（PLMND）：这些患者有逐渐进展的LMN受累的临床和电生理证据。这个类型中排除了①以标准化神经节段传导研究存在运动传导阻滞者，②临床上有UMN体征者，③类运动神经元病综合征疾病史者，④有家族病史的脊髓性肌萎缩症，⑤SMN1基因的缺失者或⑥CAG患者雄激素受体基因重复异常扩展的遗传性延髓脊髓性肌萎缩症，⑦神经影像学研究除外结构损害。•⑻、纯上运动神经元综合征（PUMN）：这些患者上运动神经元损害的临床症状包括严重的痉挛性截瘫/四肢瘫，巴宾斯基征或Hoffmann征，反射极度活跃，下颌阵挛性抽动，构音障碍和假性球麻痹。这个类型中排除了①随访过程中按照埃斯科里亚尔标准有临床或肌电图表现的下运动神经元受累征象的患者，②类运动神经元病综合征病史患者，和③有痉挛性截瘫/四肢瘫家族史的患者和④基因突变相关的遗传性痉挛性截瘫（SPG3A，SPG4，SPG6，SPG7和SPG20）的患者临床表现•在同一区域，同时存在上、下运动神经元受累的体征，是诊断ALS的要点。（1）下运动神经元受累体征主要包括肌肉无力、萎缩和肌束颤动。通常检查舌肌、面肌、咽喉肌、颈肌、四肢不同肌群、背肌和胸腹肌。（2）上运动神经元受累体征主要包括肌张力增高、腱反射亢进、阵挛、病理征阳性等。通常检查吸吮反射、咽反射、下颏反射、掌颏反射，四肢腱反射、肌张力，Hoffmann征、下肢病理征、腹壁反射，以及有无强哭强笑等假性延髓麻痹表现。（3）临床体检是发现上运动神经元受累的主要方法。在出现明显肌肉萎缩无力的区域，如果腱反射不低或活跃，即使没有病理征，也可以提示锥体束受损。（4）对患者进行随诊，动态观察体征的变化，也可以反映出疾病的进行性发展过程。辅助检查•1.EMG:神经源性改变；•2.肌肉活检：有助于诊断，但无特异性；•3.MRI：部分病例可见脊髓、脑干萎缩。诊断•1.中年以后发病，起病隐袭；•2.进行性加重；•3.表现为上、下运动神经元受累；•4.无感觉障碍；•5.EMG:神经源性改变。必须有下列神经症状和体征：下运动神经元病损特征(包括目前临床表现正常,肌电图异常)；上运动神元病损特征；病情逐步进展。下列依据支持ALS诊断：一处或多处肌束震颤；肌电图提示神经源性损害；运动和感觉神经传导速度正常，但远端运动传导潜伏期可以延长，波幅低；无传导阻滞。ALS诊断确定性临床表现确诊(definite)延髓&2个脊髓部位(颈\胸\腰骶),或3个脊髓部位上\下运动神经元体征拟诊(probable)2个或更多部位上\下运动神经元体征,部位可不同,但某些上运动神经元体征必须在下运动神经元缺损的上部可能(possible)仅1个部位上&下运动神经元体征,或在2个或更多部位仅有上运动神经元体征,或下运动神经元体征在上运动神经元体征的上部疑诊(suspected)至少2个部位下运动神经元体征世界神经病学联盟ALS临床诊断①延髓、胸髓、颈髓、腰骶髓4个部位中3个部位同时出现上下运动神经元受累为确诊。②2个部位为拟诊。③仅1个部位为可能。④至少2个部位下运动神经元体征为疑诊。中华医学会神经科分会诊断标准ALS不应有下列症状和体征：感觉障碍体征；明显括约肌功能障碍；视觉和眼肌运动障碍；自主神经功能障碍；锥体外系疾病的症状和体征；Alzheimer病的症状和体征；可由其他疾病解释的类ALS综合征的症状和体征。颈椎病脊髓空洞症下运动神经元综合征多灶性运动神经病进行性脊肌萎缩症运动轴索性周围神经病副瘤性运动神经元病青年良性远端手肌萎缩症(平山病)脊髓灰质炎后遗症其他鉴别诊断鉴别诊断•1.脊髓肌萎缩症（SMA）•常染色体隐性遗传病；•肌无力，肌萎缩从四肢近断开始；•进展慢，可存活20年以上。鉴别诊断2.颈椎病：•肌萎缩较轻，仅限于上肢部分肌群•常伴有相对应节段的感觉异常、疼痛、麻木，也可有感觉平面；•脊髓受压严重者可有括约肌障碍；•肌束震颤少见•无脑干症状•胸锁乳突肌EMG无改变，ALS阳性率达94%鉴别诊断3.脊髓空洞症•节段性分离性感觉障碍；•常伴有颅骨及脊柱畸形；•进展缓慢；•MRI可清楚显示空洞鉴别诊断4.良性肌束震颤•见于正常人，为广泛粗大的肌束震颤，无肌无力及肌萎缩鉴别诊断5.平山病（Hirayamadisease）•由日本学者平山惠造于1956年报道。临床少见，好发青年男性，慢性起病，单侧或双侧上肢远端肌无力和肌萎缩，多有冷麻痹,暴露在寒冷环境，无力明显加重。颈髓MRI有特征表现。鉴别诊断6.多灶性运动神经病(MMN)①慢性进展的局限性下运动神经元损害，肌无力分布不对称,上肢为主，不伴有锥体束征，无感觉障碍。②EMG示多灶性运动传导阻滞和纤颤波。③血清神经节苷酯GM1-Ab滴度↑④IVIg治疗可有戏剧性疗效。治疗•目前尚无有效治疗；•支持、对症治疗。对症治疗•保证足够营养，改善全身状况•呼吸困难，气管切开•吞咽困难，胃管鼻饲•肌肉痉挛，解痉镇痛•肢体挛缩，理疗运动被证实是唯一有效对抗谷氨酸兴奋毒作用的药物---利鲁唑保护剩余运动神经元，延缓疾病进程价格昂贵：约4500元/月，约5—6万元/年四个作用：•抑制谷氨酸的释放•阻断兴奋性氨基酸受体•抑制神经末梢和运动神经元细胞体上的电压依赖性钠通道•激活G蛋白依赖的信号传导系统。研究方向神经保护剂抗谷氨酸药物神经营养因子抗氧化和自由基清除剂干细胞基因治疗