特发性血小板减少性紫癜【精选-】

特发性血小板减少性紫癜儿科教研室陈茵目的要求熟悉血小板减少性紫癜的病因病机及发病机理；掌握血小板减少性紫癜的诊断要点及辨证论治；熟悉血小板减少性紫癜急重症的西医治疗。概述定义：特发性血小板减少性紫癜是与免疫有关的出血性疾病。特点：自发性出血，血小板减少，骨髓中巨核细胞增多或正常，巨核细胞的发育受到抑制，部分患者可查到血小板抗体或补体C3。临床特征：皮肤、粘膜出现瘀点瘀斑，鼻衄，齿衄等。发病情况：分型,年龄、季节、预后源流：见于血证、肌衄、斑毒；《诸病源候论》、《医学入门》、《外科正宗》均有论述。范围：属于中医“紫癜”范畴。病因病机外感时邪蕴郁肌表血分化热化火外溢皮肤孔窍迫血妄行紫癜病因病机禀赋不足气血虚弱脏腑功能不全气不摄血脾不统血肝不藏血心不主血肝肾虚亏血不归经紫癜病因病机病因：实外邪虚气血虚弱，脏腑功能不全病机：血热气虚血瘀病位：病因急性型目前主要认为与感染有关病原体：风疹、麻疹、水痘、不明原因呼吸道感染疫苗接种慢性型目前公认与自身免疫有关，体液免疫是中心环节血小板相关Ig，PAIgG92%,PAIgM42%,PAIgA9%发病机制急性型病毒感染后，免疫应答，CIC（循环免疫复合物）附着血小板上，血小板被吞噬、破坏病毒改变血小板抗原性，导致自身免疫抗病毒抗体与血小板抗原交叉反应病理骨髓幼巨核细胞、颗粒型巨核细胞增多外周血小板减少脾脏滤泡面积、生发中心及面积显著增加红髓和边缘带吞噬细胞和面积密度显著升高临床表现冬春季节多发起病急骤，多有上感表现出血：皮肤、粘膜出血明显（出血点、瘀斑、牙龈出血、舌血泡、鼻衄等），消化道、泌尿系出血等。约10％轻度肝脾肿大颅内出血时，出现相应表现实验室和其他检查急性型（儿童ITP）血象Hb、RBC：多正常，出血严重可减少WBC：多正常或减少，嗜酸、淋巴比例增高PLT计数：减少，多＜20×109/LPLT形态：大致正常骨髓巨核系：急性型：以原、幼巨核居多慢性型：颗粒型居多，产板型减少,血小板少见免疫学检测PAIgG、PAIgM、PAIgA、PAC3血小板动力学：生存时间缩短（核素标记）出血时间：延长血块收缩：不良束臂试验：阳性凝血功能：正常（PT,APTT)诊断1、皮肤、粘膜见瘀点、瘀斑，散在性针头样大小，红色或青紫，压之不退色。2、可伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，甚则颅内出血。3、血小板计数明显减少，出血时间延长，血块收缩不良。诊断标准特发性血小板减少性紫癜诊疗建议（1999修订）1、血小板计数﹤100×109/L.2、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。成熟障碍主要表现为幼稚型和（或）成熟型无血小板释放的巨核细胞比例增加，巨核细胞颗粒缺乏，胞浆少。3、有皮肤出血点、瘀斑和（或）粘膜出血等临床表现。4、脾脏无肿大。5、具有以下四项中任何一项：1）肾上腺皮质激素治疗有效；2）脾切除有效；3）血小板相关抗体（PAIg、PAC3）或特异性抗血小板抗体阳性；4）血小板寿命缩短。6、排除其它可引起血小板减少的疾病，如再障、白血病、MDS、其它免疫性疾病以及药物性因素等。临床分型急性型：起病急，常有发热，出血一般比较重，血小板数常﹤20×109/L，病程≤6个月。慢性型：起病隐匿，出血一般比较轻，血小板数常为（30~50）×109/L，病程＞6个月鉴别诊断再生障碍性贫血：表现为发热、贫血、出血三大症状，肝、脾、淋巴结不大，但一般贫血较重，白细胞总数及中性粒细胞多减少，网织红细胞不高。骨髓红、粒系统生血功能减低，巨核细胞减少或极难查见。急性白血病：有白细胞异常和与出血量不平行的贫血，常有白血病细胞浸润引起的胸骨压痛和不同程度肝脾及淋巴结肿大，骨髓中白血病细胞30%。过敏性紫癜：为对称性出血性斑丘疹，以下肢为多见，血小板不少，一般易于鉴别红斑性狼疮：早期可表现为血小板减少性紫癜，有怀疑时应查抗核抗体及狼疮细胞（ＬＥＣ）可助鉴别。Ｅvans综合征：特点是同时发生自身免疫性血小板减少和溶血性贫血，Ｃoomb,s试验阳性，病情多严重，多数病人经激素或脾切除治疗有效。血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：有血管内溶血指征。病人以贫血、肾脏损害、发热、精神异常和血小板减少为特点。患儿，女，2岁，全身出现瘀点瘀斑3天伴发热。如何进一步了解病情门诊需要做些什么检查如何分析结果辨证论治（一）辨证要点1、辨虚实：起病、病程、疹色2、辨轻重：出血程度、部位、伴随症状（二）治疗原则血热：疏风清热凉血解毒；血虚：补气摄血，滋阴凉血；血瘀：活血化瘀。辨证论治1、血热妄行症状：治法：清热解毒，凉血止血。方药：犀角地黄汤加减犀角、生地、丹皮、芍药加减：衄血---黄芩、白茅根；尿血---小蓟、血余炭、旱莲草；出血过多，气阳衰脱---生脉散、独参汤等。辨证论治2、阴虚火旺症状：治法：滋阴降火，凉血宁络。方药：茜根散加减加减：鼻衄、齿衄---白茅根；低热---银柴胡、地骨皮。辨证论治3、气不摄血症状：治法：补气摄血。方药：归脾汤加减加减：血出不止---白药、茜根炭、炮姜炭、仙鹤草、蒲黄炭；脾肾阳虚---鹿茸、淡苁蓉、巴戟天；血瘀---丹参、三七、红花。4、脾肾阳虚症状：治法：温补脾肾，养血生髓方药：右归丸加减。辨证论治5、瘀血留络症状：治法：活血化瘀，祛瘀生新。方药：桃红四物汤加减加减：腹痛---白芍、甘草、延胡索；气虚---党参、黄芪；尿血---白茅根；瘀斑久不消---三七、云南白药。其它疗法1.辨证使用中成药（1）口服归脾丸：功能健脾益气，适用于气不摄血型。（2）补中益气丸：功能健脾益气，适用于脾气虚弱者。（3）知柏地黄丸：功能养阴清热，适用于阴虚内热型。（4）静滴川芎嗪注射液：功能活血化瘀，适用于瘀血出血型。（5）静滴参麦注射液：功能大补元气，适用于严重出血患者。2.针灸疗法（1）针刺主穴取足三里、曲池，配穴取血海、合谷。一天1次，3次为一疗程，共用五个疗程。（2）艾灸主穴取八髎，腰阳关。艾柱隔姜灸。每次45分钟，一天1次。辨证食疗本证临床有虚实之分，除正确地辨证施治外，适当配合食疗，能收到更理想的疗效，能缩短病程，减少并发症出现。食疗随病之虚实轻重而施。1．鲜藕节红萝卜水：各300克榨汁饮用，能清热凉血止血，用于血热妄行型。2．花生衣15克、红枣10枚加水同煮代茶，能益气养血，用于气虚不摄，阴虚火旺型。西医治疗急性型1.一般疗法：（1）适当限制活动，避免外伤；（2）有或疑有感染者，酌情使用抗生素；（3）避免应用影响血小板功能的药物，如阿司匹林，潘生丁等。2.糖皮质激素：（1）可用于皮肤出血点多、血小板＜30×109∕L的患者。一般采用泼尼松每日60mg/m2(1.5～2mg/kg.d)，疗程一般不超过4周。或用氢化可的松每日400mg/m2,或氟美松每日10～15mg/m2静脉点滴,待出血好转再改为泼的松每日60mg/m2。（2）严重出血(如消化道出血，鼻衄)或血小板＜10×109∕L用地塞米松1．5～2mg/kg.d，加入葡萄糖液静脉滴注，连续3～7天[或甲基强的松龙15～20mg/kg.d连用3天]后泼尼松1～2mg/kg.d口服，血小板上升后减量，停药。疗程一般不超过4～6周。糖皮质激素首选药物有效率：60％－90％持续有效率：约25％可能的作用机制：减少自身抗体形成抑制抗原－抗体反应，抑制单核－巨噬系统降低对巨核细胞的影响改善毛细血管通透性副作用柯兴综合征、应急性溃疡、高血压、高血糖、低血钾、钠水潴留、骨质疏松、烦躁不安、抗感染能力下降等。3、输大量丙种球蛋白：适用于重度出血患者又合并感染或激素治疗无效者，按每日0.4g/kg.d,每日1次，连用5天为1疗程或1g/kg.次。其后隔4周强化一次，共2次。4、血小板输注：血小板10×109/L，有严重出血或有危及生命的出血需紧急处理者，可输注血小板，每次0.2～0.25U/kg，同时给予激素或IVIG，可以提高疗效。慢性型1.肾上腺皮质激素：首选泼尼松，一般每日0.5～1mg/kg.d，分1～3次口服，出血严重可选用氢化可的松或氟美松，用法同急性型，总疗程6～12月。治疗3～4周无效者改用其他治疗2.IVIG：同急性型治疗，或IVIG1～2g/kg，静滴，2～3周一次。3.免疫抑制剂：皮质激素治疗无效或依赖大剂量皮质激素维持者，可选用下列药物。长春新碱1.5mg/m2或0.05mg/kg，每周一次静滴，连续4~6次。环磷酰胺2～3mg/kg.d，分3次口服，8周无反应停药。有效者持续应用6～12周。硫唑嘌呤每日1～3mg/kg，分3次口服，用1至数月可见效。4.其它药物：达那唑15～20mg/kg.d，分次口服，一般2～4个月出现疗效，也可联合泼尼松口服。大剂量维生素C2～3g/d，静滴7～14天，或2～3g/d口服，连续2～3个月。α-干扰素，3～6万U/kg，皮下注射，每周3次，连续4周。或10万U/kg，皮下注射，每周2次，连续12周。5.脾切除：指征：（a）经以上正规治疗，仍危及生命的严重出血或急需外科手术者。（b）病程1年，年龄5岁，且有反复出血，药物治疗无效或依赖大剂量皮质激素维持，骨髓巨核细胞增多者。（c）病程3年，血小板持续30×109/L，有活动性出血，年龄10岁，药物治疗无效者。预防与调摄1、积极参加锻炼，增强体质，提高抗病能力。2、积极寻找引起本病的各种病因，防治各种感染性疾病。3、急性期或出血量多时，卧床休息，限制活动，避免外伤、出血。研究进展与临证体会1.重视证候分型及单味药的研究：分型上重视热证与血瘀证，如王明如主张把本病分为血热、肺热、胃热、肾热四型治疗。治疗方面清热基础上重视活血及免疫抑制治疗（如川芎嗪、雷公藤多甙等）。2.激素治疗，易出现依赖和耐药，加强中药活血祛瘀，中药辨证施治疗效佳。3.儿童虚中夹实多见，治当攻补兼施，不可滋补过份，亦不能盲目疏风清热4、临床常用中药有：羚羊骨、水牛角、大腹皮、丹皮、赤芍、枝子炭、乌梅炭、藕节、茜根、白术、田七末、郁金、甘草等。中西医结合思路1.ITP已有全国统一的诊断标准和疗效标准，中医临床只有严格按此标准研究才能使结果具有横向可比性，使中医的临床疗效得到医学界的公认。2.中医辨证分型应尽量统一，并具有现代免疫学公认指标，使标准客观化，以便对中医治疗ITP的确切疗效作出判断。3.中医对ITP的升血小板及止血功能不及西医迅速，对于慢性ITP，中医治疗较西医有明显优势，通过调理脾肾，减少复发，改善预后。故本病应科学地进行中西医结合治疗，发挥中医药综合治疗本病的优势，使之既能迅速控制病情，提高疗效，又能缩短疗程，稳定疗效，还可降低西药的副作用本科ITP研究本病病因主要为热、虚、瘀，运用中药治疗可以调节免疫，改善骨髓微循环，抑制巨核细胞免疫损伤，故在临床有较好的治疗效果。本科根据该病有肾虚血瘀的病理基础，承担补肾活血法治疗小儿ITP的实验研究，证明中医对该病细胞因子有调节作用，主要表现IL-4、IL-8、IL-13、SIL-2、IL-6、IFN-ｒ，进一步证实ITP的内涵就是免疫紊乱，而中医有整体调节免疫功能作用。参考书籍：①江育仁主编.《中医儿科学》五版教材②张梓荆主编.《实用中西医结合儿科学》③王慕逖主编.《儿科学》第五版教材④罗笑容、许尤佳主编.《中医儿科疾病证治》p&y3IcRm#v0E9OiXs(B6KfUo%y2HcQl#u+E8NiWr(A5KeTo$x2GbQD7MhVq*z4JdSn!w1FaPjYt)C7LgVp&z3IdRm!v0F9OjXs)B6LfUp&y3IcRm#v0E9OiXs(B6KfUo%y2HcQl#u+E8NiWr(A5KeTo$x2GbQkZu-D8MhWq*A4JeSn$w1GaPkYt-C7MgVq&z4IdSm!w0FaOjYs