重症病人营养支持ICU

重症病人营养支持桂阳泰康医院ICU龚臻重症医学与营养支持概念的发展•重症医学–定义•对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科–关键•保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应–目的•维持全身与各器官组织的新陈代谢–手段•营养支持是重要的手段中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)常见ICU患者的类型及其代谢特点患者类型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现危重患者营养支持原则•营养支持的目的首先是挽救生命，而后促进疾病康复。•1.维持机体水、电解质平衡为第一需要；•2.生命体征稳定下即可进行营养支持；•3.尽早开始营养支持，入ICU后24-48小时开始，早期营养支持有助于改善危重病患者的结局；•4.只要胃肠道解剖与功能允许，应首选肠内营养；•5.严重应激早期能量补充原则为允许性低热卡（20-25Kcal/kg.d）后期依据需要适当增加；•6.重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。营养代谢的基础知识——机体能量消耗的估算•Harris-Benedict公式男性BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756AW：体重（kg）；H：身高（cm）；A：年龄（岁）营养代谢的基础知识——能量需求能量需求（/kg.d）–休息状态25-30Kcal/kg.d–轻体力活动30-35Kcal/kg.d–中体力活动35-40Kcal/kg.d–重体力活动40Kcal/kg.d–重症病人能量需求25-45Kcal/kg.d•允许性低热卡：20-25Kcal/kg.d•体重按照理想体重和实际体重的均值计算允许性低热卡重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；•对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达30～35kcal/kg•day，否则将难以纠正病人的低蛋白血症。营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径肠外营养的应用指征•适用患者类型–胃肠道功能障碍的重症患者–由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者–存在有尚未控制的腹部情况者•如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象1.不能耐受肠内的重症患者2.肠内营养禁忌的重症患者肠外营养的禁忌–早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡–严重肝功能衰竭–急性肾功能衰竭存在严重氮质血症–严重高血糖尚未控制一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度中央和外周静脉营养CPNPPN用途全静脉营养（提供完整充分营养供给）静脉补充营养（营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人）葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L900mOsm/L输入地点中央静脉外周静脉营养时间周-年2周同质量成份体积比较小比较大应用范围ICU病人普通病房能源制剂•碳水化合物制剂：葡萄糖-提供4.1kcal/g-浓度范围2.5-70%-Ph3.5-6.5-10%用于CPN高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷•脂肪制剂-组成：植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）+等渗剂（甘油）+水+氢氧化钠（PH调节剂，6.5-9.0）脂肪乳剂提供的热卡最大50%；能量糖脂比2：1-提供能量:9kcal/g-必需脂肪酸-携带脂溶性维生素-大小:0.6ųm的乳剂-10-30%美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。-1克氮=6.25克蛋白质蛋白质中氮的含量占16%-氧化产生4kcal/g热量-3-20%-分类:必需AA非必需条件必需氨基酸制剂♪平衡氨基酸：8.5%乐凡命（渗透压810mOsm）无严重肝肾疾病的患者♪谷胺酰胺（Gln）：多蒙特（渗透压921mOsm）♪复方氨基酸3AA：肝病♪复方氨基酸9AA：肾用氨基酸名称容量30%英脱利匹特（脂肪乳）8.5%乐凡命（氨基酸）10%葡萄糖注射液水乐维他（水溶性）维他利匹特（脂溶性维生素）安达美（多种微量元素）格列福斯（甘油磷酸钠）莱美活力（丙氨酰谷氨酰胺）能量（Kcal）处方110002505002502101010974.5处方250025025011010872处方61000力文（20）%）2505002502101010740.5处方95002502501101050872处方101000250500250210101050974.5丙氨酰谷氨酰胺•特殊营养底物，是人体重要的氨基酸，是肠道的主要供能物质，重症患者机体内谷氨酰胺含量可明显减少至正常人的20%-80%，而且持续时间可达20~30天。TPN或口服加入Gin均能有效预防肠道黏膜萎缩，增强小肠和结肠细胞活性；预防肠道细菌易位，减少肠管通透性，提高生存率，增加肠道功能。肠内营养肠屏障功能•黏膜屏障•免疫屏障•生物屏障肠内营养的优点•增加肠粘膜血流；•直接为肠粘膜提供营养物质；•刺激肠道激素和消化液的分泌；•刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复；•刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌。•保护肠粘膜屏障肠内营养的优点符合生理价格低易于消化吸收安全抗原性弱并发症少营养全面方便简单肠内营养的应用指征•经口摄食不能、不足或禁忌者；•营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；•胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；•其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？肠内营养的禁忌症肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。如何判断肠内营养是否能开展？•第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。•肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。重症病人肠内营养实施时机•进入ICU24-48小时内。•血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。•如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。肠内营养的管理•患者具有有功能并可以安全使用的胃肠道•输注速度与浓度：要素饮食渗透压较高，由低浓度、低速度开始，逐渐增加；•头部抬高30°有助于减少反流、误吸，由此降低吸入性肺炎；•对于重症患者、血糖波动较大、老年患者，推荐使用肠内营养泵均速泵入；•胃内残留量≥250ml，应暂时停止输注或降低输注速度；•存在严重胃潴留或胃食管反流患者，可尝试应用为动力药（甲氧氯普胺）改善胃肠动力。创伤病人的营养支持•严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂•与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养•（烧伤后6小时内给予肠内营养是安全、有效的，能够更快地达到正氮平衡。一项回顾性研究显示，伤后15小时内给予胃内营养的病人在第72小时有82％的病人达到了目标热卡；而延迟到伤后18小时再开始给予肠内营养组，大部分病人不能达到目标热卡。另一项回顾研究显示，伤后24小时内给予肠内营养的病人较24小时后给予肠内营养的病人，sepsis的发生率显著下降）颅脑创伤病人的营养支持•对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。•大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至16天后所有病人才能耐受足量肠内营养。•虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功能似乎没有太大影响。肝功能障碍营养支持•合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。•合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。急性重症胰腺炎病人的营养支持•推荐意见1重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（A级）•推荐意见2重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（B级）急慢性呼吸衰竭病人的营养支持•推荐意见1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级）•推荐意见2：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级）•对稳定期COPD病人补充1,6-FDP纠正低磷，可以提高患者的呼吸肌力量及膈肌功能。因此，COPD病人应注意补充磷制剂，纠正低磷状态。心功能不全病人的营养支持•推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C级）特殊营养素的药理作用•推荐意见1接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）•推荐意见2静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（B级）•任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级）肠内营养制剂的分类中文名称英文名称剂型氨基酸型肠内营养剂EnteralNutrition(AminoAcid)口服散剂短肽型肠内营养剂(百普系列)EnteralNutrition(ShortPeptide)口服散剂口服液体剂整蛋白型肠内营养剂EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散剂口服液体剂疾病特异型肠内营养剂EnteralNutrition(DiseaseSpecific)口服散剂能否经口进食经口进食(能摄入80％以上的营养)胃肠有无功能肠内营养肠外营养是否无有消化吸收功能是否正常整蛋白配方否是预消化配方/单体制剂腹泻、便秘高血糖高血脂容量摄入受限膳食纤维配方缓释淀粉低糖配方低脂配方高热卡配方疾病特殊配方重症病人的营养支持－营养制剂的选择重症病人的营养支持－营养制剂的选择人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)瑞代♪添加了膳食纤维的肠内营养制剂♪膳食纤维（DF）——来源于植物不被小肠消化酶水解而直接进入肠道的多糖和少量木质素的总和♪缓解便秘；减少与肠内营养相关的腹泻的发生；维持结肠功能正常；维持肠道屏障瑞代®营养,但不升血糖,降低应激性高血糖的发生及危害瑞素、瑞高——整蛋白、无膳食纤维♪不含膳食纤维百普力——预消化♪百普力：短肽♪容易被小肠细胞直接吸收利用♪适宜内科早期危重营养支持♪外科适应症强♪不适宜长期营养支持常见肠内营养制剂比较（500ml）能量kcal蛋白g/L脂肪g/L碳水化合物g/L渗透压（mosm/L）特点瑞素500191769250整蛋型肠内营养制剂瑞代450171660320缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人瑞高75037.52985300高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人百普力500208.588440短肽型