寿险核保原理与实务

2010寿险核保原理与实务陈林泉核保核赔部2011.212•核保原理•核保实务•案例分析主要内容•核保原理•风险概述•核保定义•核保作用•核保实务•案例分析主要内容4概念：指某种事件发生的不确定性：发生与否发生时间导致结果风险？特征：不确定性客观性普遍性可测定性发展性5LiabilityFinancial-生命、健康和收入损失风险-财产风险-责任风险-财务风险Propertylife\health/disability风险来源6风险识别风险估测风险评价选择技术评估效果风险管理7•承担风险（计划或非计划的）•一方将损失转嫁给另一方•采取行动减少损失•避免面临某种特定风险风险规避损失控制风险自留风险转移风险管理技术8保险保险是指投保人根据合同约定，向保险支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。9核保的含义在人身保险中，保险公司必须对投保的保险标的（即人的生命或身体）风险加以审核、筛选和分类，以决定是否接受投保、承保的条件如何、采用何种费率等，以使同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而维护保费的公平合理，这一危险选择的过程叫核保。要素选择分类10目标核保工作的基本目标是为保险公司安排一个安全和盈利的业务分布组合。目的公平性安全性竞争性11保险公司创造死差益，有利于公司稳健经营业务人员保费结构健全，提高市场竞争力客户收取公平合理的保费，实现公平性危险选择的意义•核保原理•核保实务•核保案例•人寿保险核保环节与过程•寿险危险因素分析•风险因素评估及依据•核保结论的其他影响因素•核保决定类型•各险种保险核保•核保与其他相关职能的关系主要内容14第一次：代理人第二次：体检医师第三次生存调查第四次：核保人核保环节与过程避免逆选择，健全经营提高效率减少保险纠纷提高客户服务质量、开拓保险市场15第一次危险选择业务员在业务拓展过程中所作的危险选择，称为“第一次危险选择”，也称为“销售人员核保”16面晤观察询问报告［面晤］和投保人、被保人直接见面，了解投保人的投保动机，指导投保人填写投保单、健康告知及声明书，明确投保人、被保人需亲笔签名；［观察］详细观察被保险人的健康状况及生活环境，有异常、缺陷或不适当的应注意记录。［询问］对被保险人的健康情形、职业及告知等作技巧性的询问，如投保目的、投保历史、被保人的既往病史、家族史、职业、收入等，以确定投保险种及保额。［报告］业务员如实反映其对投保人、被保人面唔、观察、询问的过程，据实做出报告，提供给核保人。第一次危险选择步骤17第一次危险选择的注意事项排除道德风险初步判断是否需要体检等解释保险条款准确填写投保资料完成业务员报告书（如需要）销售人员的可靠性？健康危险因素的存在及其影响保险医学的要求核保评估的需要18第二次危险选择体检医师依寿险医学的观点对被保险人的健康状况所进行的危险选择保险医学与临床医学的差异？19种类保险医学临床医学相同均是运用医学知识和技术了解受检者既往病史、现症及身体状况等并对健康做出评价。不同对象被保险人集团疾病患者目的了解对死亡率的影响疾病的减轻或治愈保险医学与临床医学对比体检规则体检医院体检报告保存［体检规则］从成本和风险控制两方面考量，依客户年龄和保额等设定体检标准；一般原则是：年龄较大、保额较高者需做体检，且体检项目也将随年龄和保额的增大而相应增多。；［体检医院］公司一般都要建立自己的定点特约医院，并签定特约协议，其目的就是为了及时、准确、可靠的提供医务核保资料。［体检］①查验受检人身份，以防冒名顶替；②引导被保险人如实告知其现症、既往症、家族史等；③按要求的检验项目，对受检人进行详细检查；④做出健康评价，填写检验报告。［体检报告保存］医院盖章后及时将报告传回保险公司，注意保密。20第二次危险选择方法与要求211•查验受检者身份，以防冒名顶替2•如实填写健康告知3•体检项目不得遗漏或涂改4•对告知有家族史、既往症和现症者，需要进行针对性体检或详细询问5•详细询问并记录6•不可随意发意对体检结果的核保评估7•体检结果转交保险公司指定人员第二次危险选择注意事项排除逆选择或劣质契约规范业务行为维护公司信誉，提高服务质量22第三次危险选择生存调查（简称“生调”）是指在保险合同成立前或复效时，由寿险公司调查人员收集客户的各项资料，为决定保险合同的成立或复效提供依据的活动。这里所指的是承保前的生存调查。23生存调查内容重点投保事项健康状况财务状况职业与环境习惯与嗜好24时效快较粗略，客户隐瞒时可能无法获得真相不易引起客户反感直接调查生存调查方法直接调查间接调查时效慢内容精确易引起客户反感间接调查VS25对调查准备要详尽，明确查证重点，拜访前与客户先电话联系；拜访客户时注意服装仪表，态度要诚恳，语言要亲善；拜访时间长短要适中，对应调查的重点要把握；生调的最佳地点为被保人家中，其次为被保人工作单位，一般不接受被保人要求于第三地点接受拜访。内容详实，不以主观推测代替客观描述，不得随意分析和取舍。另外，要有时效性、书写规范。调查注意事项安全：筛选符合公司承保条件的目标客户公平：根据客户风险状况予适当承保条件高效：成本与效率26第四次危险选择是指核保人员根据搜集到的进行审核，判别是否可以承保或者以何种方式进承保的过程。27搜集资料初步审核补充资料综合评估做出决定核保评估过程28核保的资料来源：1.投保书2.业务员报告书3.体检报告4.病史资料5.特别问卷(健康/财务问卷)6.财务报表/财务证明7.生存调查报告8.第三方信息(如审计师或会计师财务评估等)9.其他信息(报纸、互联网等信息）•获得客户授权；•不得透露给不相关人员；•客户的隐私信息。293、成本观念•费用是否合适？•对评估是否有帮助•是否符合公司规定•是否造成客户或业务不便？2、资料可信度•分辨资料的可信度，是否有隐瞒？•不实告知的原因•对不实告知的处理1、核保评估的观念•投保是否合理，有无逆选择？•资料的充分性和可信度？•除健康因素，是否有其他不良风险因素？4、客户隐私问题核保资料注意事项30年龄性别既往史家族史现病史体格健康危险因素寿险危险因素分析（一）31投保史保险利益道德风险保险金额交费能力投保动机财务危险因素寿险危险因素分析（二）32职业因素生活习惯和嗜好居住环境特殊人群其他危险因素寿险危险因素分析（三）33风险评估是对危险进行选择和分类，并各自赋予不同的承保条件，使风险达到同质化的过程。核保人员做出核保决定时应符合以下条件○全面考量各个危险因素对死亡率的影响；○综合评估相互关联危险因素对死亡率的影响；○保证承保条件的公平性○重视核保效率的提高，并力求核保决定的简单可行；○成本的控制。34核保评点依据投保规则核保手册疾病知识历史经验保险原理法律法规公共信息投保规则核保手册疾病知识历史经验保险原理法律法规、监管规定、公司经营政策公共信息核保评点依据35公司管理水平及发展方向影响核保结论的因素精算公司市场占有率及竞争地位业务员及客户品质再保公司状况核保经验36核保决定可保标准体次标准体不可保延期拒保核保决定核保人员根据定量的危险程度分类后，对每一类危险做出是否承保以及以何种条件承保的决定，这种决定就是核保结论。37公司的实力及在保险市场的竞争地位险种类别年龄、地域差异标准体以标准保险费率承保的被保险人群体的总称。标准费率是由精算部门依据预定死亡率订立的。预定死亡率一般来自保险公司既往的经验数据，即经验生命表。一般来说寿险公司90%～95％以上的被保险人属标准体，可以按照标准保险费率承保。38次标准体指其死亡率相对于标准死亡率而超出一定比率，但其风险仍在公司可以接受的范围内、需要附加条件承保的投保群体的总称。次标准体加收保费额外保费加龄除外责任削减保险金缩短保险期间缩短交费期39资料不完整，难以评估疾病短期内有非常不确定的高死亡率无法判定其预后归属的病症延期是指目前的额外危险过高，且发展趋势不明，核保无法判定其危险程度的风险，对此类风险保险公司暂不承保。40额外死亡率过高的疾病投保动机不良职业风险过高拒保是指风险超出保险公司可以承担的能力范围，保险公司对此类风险通常不能接受投保。不良投保记录41核保要点确定所收取的保费与其可能发生的赔付相比是否充分，核保的效力不能持续至保单的整个保险期间，因此，最初几年出险可能获得的所有赔付金额与其保费的差额部分是需要重点关注的.ClicktoaddText保险责任保额变化缴费方式险种特点—寿险险种特点以死亡率来作为确定保险费率的基础，具有较为复杂的保险保障。42核保要点以被保险人的伤病罹病率为确定费率的基础，且易于发生逆选择，故医疗险核保更重视健康风险和道德风险的评估。ClicktoaddText疾病相关因素：年龄、性别、体格、病史等非疾病相关因素：收入、职业、习惯等险种特点—医疗险险种特点以疾病和意外伤害事故的发生率为保费计算的基础；以被保险人为受益人；逆选择较其他寿险多；为了控制逆选择和道德风险,保险期限多为一年,且往往会有或长或短的健康观察期限,理赔时有一定免赔额。43核保要点意外险的核保概率基础为意外事故发生率，需要重点考虑与意外直接相关的因素，且因其保费低廉，需要重点防范道德风险。ClicktoaddText年龄财务状况险种特点—意外险险种特点保险费的计算是根据保险金额的损失率而定；保险金额的给付数额与伤害程度和实际损失基本一致，且意外保险多有一定的免赔额；保险期限短，一般不超过一年；保费低廉。道德风险旅游或国外生活等44核保要点由于罹患疾病即可赔付，逆选择程度很高，需要重点关注与条款所含重疾相关的风险因素。由于目前重疾条款一般含死亡责任，还需参照一般寿险评估。ClicktoaddText主要危险因素，主要指对重疾发生有直接影响的因素，如高血压、高脂血症等；次要危险因素，有间接或协同影响的危险因素，如饮酒、超重等；险种特点—重疾险险种特点以重疾发生率为厘定保费的基础；根据疾病诊断证明，在事故期间即可理赔；道德风险45保全二核保单承保后，客户提出变更客户资料、保险计划等，如涉及风险变化的，则需要重新进行评估，主要包括：复效变更保险计划补充告知职业变更年龄变更其他理赔二核从风险管理的过程看，核保是风险管理，理赔是危机处理。通过理赔工作可以反思核保政策，达到核保理赔间的互动。主要涉及：短期附加险续保的核保理赔后发现客户未如实告知情形的核保市场营销精算合规客户服务理赔产品开发相关职能部门•核保原理•核保实务•核保案例分析主要内容47医务核保案例基本信息被保险保人，23岁未婚女性，投保终身寿险20,000美元，附加重疾险。无已生效保单，累计保额20,000美元。保单受益人是她的家属。她的职业是房地产经纪人，该保单为非体检件，投保日期为2009年5月15日。过去史她不吸烟，仅社交饮酒，已知她是慢性HBV携带者，于2008年12月约6个月前查出（22/23岁）。做了多次放射检查，随后医生告诉她，目前情况都正常，但将来可能需要治疗。家族史提及她54岁的母亲是慢性HBV携带者。病史资料该单是以非体检件提交，她的BMI是20%。拿到了主治医生报告，其中包括她的腹部CT扫描报告和腹部超声报告：48腹部超声报告–2008年12月-轻度肝硬化伴双侧肝叶多发性小回声结节，可能由结节增生引起。-建议查CT扫描和AFP（甲胎蛋白）以及尿检。腹部CT扫描–2009年1月14日-未见实质性或囊性病变。超声所见结节性病变可能提示结节增生。-肝脏大小正常。-未见肝硬化表现。主治医生报告–2009年4月4日-2008年12月4日诊断出HBV。受保人确有HBV家族史（据其自述，她母亲有HBV）。-她的HBEAG阳性，HBEAB阳性，HCVAB阴性，HAVAB阴性。-HBV-DNA滴度为179,256份/ml-A.F.P正常-CAT扫描–未见肝硬化表