第7章医疗保障

第七章医疗保障第一节医疗保障概述第二节社会医疗保险基金筹资与给付第三节中国社会医疗保险制度及其改革发展本章学习要点通过本章的学习，重点掌握社会医疗保险的概念、特点及系统构成，熟悉世界医疗保障模式及特点，了解医疗保险基金筹资机制及费用支付方式，知道我国医疗保险体系及制度框架。第一节医疗保障概述一、医疗保障相关概念医疗保障是指公民由于疾病或伤残等原因暂时或永久丧失劳动能力致使收入减少或中断时，获得物质补偿或医疗服务以保证其生活来源的一系列政策和措施的总和。二、医疗保障模式全民医疗保障模式是指政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国居民直接提供免费（或低收费）医疗服务。——英国特点：国家是医疗保健和医疗保障体系的绝对主管和调控者，私营性医疗保健服务的比重很小；基金筹资主要依靠国家一般形式的税收；医疗服务覆盖面几乎遍及全体国民；医疗服务各个环节高度公共化；国民看病享受免费医疗保健服务。二、医疗保障模式社会医疗保障模式是通过国家立法强制实施，雇主与雇员缴纳保险费，政府酌情补贴，建立社会保险基金用于雇员及其家属医疗保障的一种制度。——德国特点：雇主和雇员分别依法按单位工资总额和个人收入的一定比例缴纳医疗保险费，政府酌情给予补贴；只有参加社会医疗保险的人才能获得相应的医疗服务。二、医疗保障模式商业医疗保障模式是在国家商业保险法规的规范下，把医疗保险作为一种特殊商品，由专业商业保险组织进行生产和销售，按市场法则自由经营的医疗保险模式。——美国特点：个人或组织实行自愿购买原则，不具有强制性；卫生服务机构以私立为主，大多数公民通过参加商业性医疗保险获得卫生服务；政府提供的医疗保障主要确保老年人、残疾人、穷困或失业人口等特殊群体的医疗保险；所有的医院实行“管”与“办”分离。二、医疗保障模式强制储蓄医疗保障模式是按国家法律规定，强制个人或单位建立储蓄医疗保险基金，存入个人保健储蓄账户，逐年积累，用于支付医疗保险费用的制度。——新加坡特点：基金来源于个人或个人与单位共同缴纳的费用，政府只负担无力支付医疗费用者的医疗救助费用；雇员个人账户上的钱用来支付自己及家庭成员的医疗费用，基金运行采用完全积累制；每个人都为自己终身的医疗保险需求储蓄，不存在社会成员之间转移分配。三、社会医疗保险的特点特点普遍性复杂性短期性四、社会医疗保险系统第二节社会医疗保险基金筹资与给付一、社会医疗保险基金筹资机制基金筹资来源：政府全额负担；个人全额负担；政府和个人共同负担。基金筹资方式：按工资的一定比例；按个人总收入的一定比例；按固定金额缴纳保险费；按一定的地理区域缴纳不同级别的保险费。基金的构成：医药补偿费；预防保健费；药品；管理费。二、社会医疗保险费用支付作用医药补偿费；预防保健费；药品；管理费。体现医疗保险的保障职能控制医疗保险基金的流量调节供需双方的行为促使卫生资源合理配置和利用决定医疗保险的政策走向2、共付法1、起付线三、社会医疗保险费用支付方式3、封顶法4、定额自付一、需方保险费用的支付方式2、按人头付费1、按服务项目付费三、社会医疗保险费用支付方式3、按病种付费4、总额预算二、医疗服务供方支付方式5、定额付费供方医疗保险费用的支付方式不同支付方式比较支付方式费用控制服务质量管理按服务项目付费很差很好非常难管理按人头付费非常好良非常容易管理总额预算制非常好良容易管理按病种付费好良容易管理定额付费较好差很容易管理第三节中国社会医疗保险制度及其改革发展一、城镇职工医疗保险制度（一）城镇职工医疗保险制度改革历程1.初步改革阶段（1988-1994年）2.探索阶段（1994-1998年）3.会面推进阶段（1998年至今）第三节中国社会医疗保险制度及其改革发展一、城镇职工医疗保险制度（二）城镇职工医疗保险制度基本框架1.基本原则2.覆盖范围3.缴费办法4.统筹基金和个人账户5.统筹基金的起付标准和最高支付限额6.基金的管理7.医疗服务的管理8.特殊群体的医疗待遇第三节中国社会医疗保险制度及其改革发展二、农村合作医疗保险制度（一）农村合作医疗保险制度发展历程（二）新型农村合作医疗保险制度的主要内容1.实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制2.以“补大”为，与“补小”结合。3.实行县（市）级统筹。4.新型农村合作医疗基金专款专用。第三节中国社会医疗保险制度及其改革发展三、城镇居民医疗保险制度1.参保范围2.筹资水平3.缴费和补助4.组织和服务管理5.基金管理6.充分发挥城市社区服务组织等的作用第三节中国社会医疗保险制度及其改革发展四、城乡医疗救助制度2009年6月民政部、财政部、卫生部、人力资源和社会保障部联合分布了《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》，主要内容包括：1.救助范围（城乡五保户、低保户及经济困难家庭人员）2.救助方式（难以负担的基本医疗自付费用）3.救助服务内容（住院救助为主，兼顾门诊救助）4.补助方案（降低或取消起付线，合理设置封顶线等）