过敏性鼻炎与哮喘-协和呼吸科

过敏性鼻炎的处理及其对哮喘的影响过敏性鼻炎•定义：–接触过敏原后，由IgE介导产生鼻粘膜炎症，从而表现出鼻部症状的一种疾患•发病率：•全球：10～25％•中国：6～7％过敏性鼻炎•应当归为慢性呼吸道疾病：–高发病率–影响患者的生活质量–影响患者的工作/学习效率–经济负担–与哮喘有关–与鼻窦炎及其它伴发病如结膜炎有关过敏性鼻炎•症状：–流涕–鼻塞–鼻痒–喷嚏•这些症状可自行或经治疗后消失过敏性鼻炎的分类•接触过敏原的时间：–季节性–常年性–职业性过敏性鼻炎的分类新的分类方法•病程：–间歇性–持续性•病情严重程度–轻度–中－重度过敏性鼻炎的分类新的分类方法间歇性症状发生的天数•4天/周•或病程4周轻度•睡眠正常•日常活动、体育和娱乐正常•工作、学习正常•无令人烦恼的症状持续性症状发生的天数•4天/周•和病程4周中－重度•不能睡眠正常•日常活动、体育和娱乐等受影响•不能正常工作、学习•有令人烦恼的症状过敏性鼻炎的诊断依据•典型的过敏症状病史•过敏症状的主要表现是：–“喷嚏型”和“流涕型”•诊断性检查：–速发型过敏反应的皮肤试验–血清过敏原特异性IgE测定–过敏原鼻激发试验鼻炎的临床评估和分类喷嚏特别是阵法性很少或无流涕水性经前鼻及后鼻孔粘稠后鼻孔较多鼻氧有无鼻塞不定常严重昼夜节律白天重，夜间轻持续，白天昼夜均有，可能夜间更重结膜炎经常有病史•鼻分泌物•鼻塞•喷嚏/鼻痒“喷嚏及流涕型”“鼻塞型”在大多数日子里有2个或以上的症状1hr鼻部检查•适应症：–轻度间歇性过敏性鼻炎•酌情进行–持续性过敏性鼻炎•必不可少•方法：–鼻内窥镜价值较大–前鼻镜价值有限伴发病－哮喘•生理：–鼻与下呼吸道粘膜在结构上相似•病理：–上、下呼吸道的“共同炎症”–过敏性疾病是系统性疾病–上、下呼吸道过敏原激发试验导致呼吸道的另一端发生炎症反应•支气管激发试验－－鼻粘膜炎症•鼻激发试验－－支气管炎症伴发病－哮喘•流行病学资料：–多数过敏性和非过敏性哮喘患者同时患有鼻炎–很多鼻炎患者同时患有哮喘–过敏性鼻炎是哮喘的一个危险因素–过敏性鼻炎患者有非特异性支气管反应性增高的现象其他伴发病•鼻窦炎•结膜炎•与鼻息肉，中耳炎–相互关系尚不明确过敏性鼻炎的治疗•治疗原则：–对症治疗与治疗粘膜炎症反应相结合•阶梯式治疗方案–避免接触过敏原–药物治疗–特异性免疫治疗–外科手术避免接触过敏原•是治疗策略的必需组成部分•避免致敏原–室尘螨、宠物、植物花粉、真菌–严格戒除烟酒等不良嗜好–阿司匹林及NSAIDS–乳胶过敏药物选择•分类：–口服及局部H1－抗组胺药–口服/肌注及鼻用糖皮质激素–口服及局部减充血剂–局部色酮–抗白三烯药药物选择•持续性鼻炎患者需要长期维持用药•长期治疗时很少产生耐药性•以鼻内糖皮质激素效果最佳•不推荐：肌肉或局部注射糖皮质激素过敏性鼻炎的药物治疗药物治疗对鼻炎症状的效果喷嚏流涕鼻塞鼻痒眼症状鼻内色酮＋＋＋＋－口服减充血药－－＋－－鼻内减充血药－－＋＋＋－－抗胆碱能药－＋＋－－－抗白三烯药－＋＋＋—＋＋口服H1－抗组胺药＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋鼻内H1－抗组胺药＋＋＋＋＋＋＋—鼻内糖皮质激素＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋VanCauwenbergeP,etal.EuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunology.Allergy,2000;55(2):p116-34鼻用糖皮质激素的比较雷诺考特®二丙酸*倍氯米松丙酸氟替卡松糠酸莫米松血浆半衰期(小时)短短长长组织分布容积（L/Kg)小中等大大含有害添加(防腐)剂--+++FDA孕期用药分类BCCC起效时间快慢慢较快用法QdBidQdQd最低有效剂量128μg400μg200μg200μg日治疗费用(元)1.3~2.62.33.311.2鼻息肉常年性非过敏性鼻炎＋－－－国家医保目录++----免疫治疗•通常较为有效•安全性存在争议•皮下免疫治疗–推荐使用：标准化最佳剂量疫苗–5～20ug–注射后监护患者20分钟免疫治疗•适应症：–常规药物治疗效果不佳–口服H1－抗组胺药和鼻内药物治疗未能有效控制–患者不希望使用药物治疗–药物治疗出现不良反应–患者不愿意接受长期药物治疗中/重度鼻内糖皮质激素转外科治疗轻度不一定按顺序选择•口服H1－阻断剂•鼻内H1－阻断剂•和/或减充血剂中/重度轻度不一定按顺序选择•鼻内糖皮质激素•口服H1－阻断剂•鼻内H1－阻断剂•和/或减充血剂•（色酮）失败：升级治疗改善：继续治疗1个月对持续性鼻炎患者2～4周后复查2～4周后复查改善失败审核诊断审核依从性询问是否有感染降级并继续治疗1个月间歇症状持续症状增加鼻内糖皮质激素剂量有鼻痒/喷嚏加用H1阻断剂有流涕加异丙托品有鼻塞－加减充血剂或口服糖皮质激素（短期）失败如有结膜炎，加用：口服H1－阻断剂或眼内H1－阻断剂或眼内色酮或生理盐水考虑特异性免疫治疗如病情改善：降级治疗；如果病情加重：升级治疗阶梯式治疗方案避免接触过敏原同时患有鼻炎和哮喘的治疗•哮喘的治疗参照GINA方案•对鼻炎和哮喘都有效的药物–糖皮质激素和抗白三烯类药物•鼻炎的妥善处理有利于哮喘症状的改善•鼻内糖皮质激素安全性很好–同时使用大剂量吸入激素时考虑副作用的叠增•预防和早期治疗过敏性鼻炎有利于–阻止哮喘发生–减轻下呼吸道症状的严重程度儿童•“过敏发展过程”中的一部分•治疗原则与成人相同，避免特殊的副作用•药物剂量需作适当的调整•儿童过敏性鼻炎影响其学习能力–可能因使用H1－抗组胺药而加重•鼻内糖皮质激素效果很好–避免生长发育的不良影响老人•65岁的个体，过敏不是持续性鼻炎的病因–萎缩性鼻炎常见–某些药物引起的鼻炎•利血平、胍乙定、酚妥拉明、氯丙嗪、ACEI•某些药物易引起副作用：–前列腺肥大患者•减充血剂/抗胆碱能药物引起尿潴留–具有镇静作用的药物，副作用更为明显