拓展经方思维途径

拓展经方临床运用的思维途径广州中医药大学朱章志“经方”——有多种说法《汉书·艺文志》医家类记载经方11家，指汉以前的临床经验方；中医经典著作中的方剂；专指东汉张仲景著作《伤寒论》和《金匮要略》中记载的方剂。1.拓展运用经方的原因――临床的客观要求①从疾病种类看。②从疾病症状来看。③由于仲景本人受历史条件的限制，不可能接触并描述所有各种疾病及其病症，而临证中所遇疾患则是复杂多变的。④提高中医临床疗效的重要途径2.拓展运用经方的理论根据――丰富性，广泛性⑴六经辨证内涵的丰富性六经辨证是《伤寒论》的辨证纲领。六经的物质基础是经络和脏腑，它们是受邪之所，也是病变所在；而六经辨证将八纲辨证和脏腑经络辨证有机结合起来。从病位上讲，祖国医学所说的疾病都是经络脏腑的病变；从病性而言，一般疾病又不出八纲范畴。⑵《伤寒杂病论》方剂的广泛适应性体现了汗、吐、下、温、清、消、和、补八法，适应于多种疾病；方剂蕴意深奥，一方多能；“众法之宗，群方之祖；“方以法立，法以方传”2、拓展经方运用的思维途径（1）根据经络循行部位（参以病机）腰痛——侧腰部，为少阳经循行部位（胀痛），且脉弦，辨为少阳气郁，经气不利所致，以小柴胡汤加减取效。又如：太阳经部位上的小腿腓肠肌处疮疡久不收口——桂枝加附子汤；少阳经部位上的咽痛声哑——麻黄附子细辛汤厥阴经部位上的目赤带下——白头翁汤（2）把握脏腑功能特点①根据脏腑所主的多重性特点脏腑所主，每兼数职，如肾主水，又主生殖。举例：如理中汤《伤寒论》治疗脾虚寒湿之吐利（脾阳受损，脾主运化功能失职的病变）；然而脾不单主运化水谷，也主统摄血液，因此，后世用本方治疗脾阳不足引起的吐血、便血而取效。②根据脏腑病态的双向特点有些脏腑在同一病态下会表现出两个截然相反的病症。小便不利如肾阳虚衰—膀胱气化失常小便利泄泻不止而厥（有开无合）白通汤治疗二便闭阻而厥（有合无开）※肾司二阴之开合，肾受寒侵，则开合失职，以白通汤复其开合之旧，则开者有合，合者有开。▲五苓散治小便不利与“水泉不止”甘草泻心汤治下利不止与大便燥结。③把握脏腑相关的特点（上）耳流清水肾水出路可从膀胱泄之（下）肾：开窍于耳五苓散治之（3）根据方剂药物的功效①以方测证如柴胡桂枝干姜汤——胆热脾寒证②方药多用如葛根芩连汤，在《伤寒论》中治疗肠热下利兼表邪未解，温病学家借用治疗伏气温病初起，阳明里热外达之证，借芩连清阳明内蕴之热，葛根辛凉透邪于外。（3）加减变化①药物不变，药量改变：如麻杏石甘汤治肺热“汗出而喘”，其中石膏之量倍麻黄，但若肺热无汗而喘（表证亦明显），可加重麻黄之量，以收开郁透闭之功。②主药不变，加减它药：如治水气上冲兼气血瘀阻——苓桂术甘汤加红花、茜草。柴胡疏肝散、黄龙汤、春泽煎等均是在《伤寒论》方基础上加减药味，从而扩大了治疗范围。③经方合用，联合作用：如《伤寒论》中没有适应湿热下利兼有表寒的专方，若把葛根汤与葛根芩连汤合二为一，就可补仲景之不逮，临床运用效果甚佳。它如柴胡陷胸汤、柴苓汤、柴白汤等，皆是几个《伤寒论》方化裁而成，以解决单方解决不了的问题。※仲景已示范，如桂枝麻黄各半汤、柴胡桂枝汤等。※分解夹杂证的辨证方法①有者求之——毋面面俱到，只要有主证及病机与其经方主治相和者；②无者求之——并排除该方的禁忌证；③相关者求之——掌握相关病机，分析各组合证间是否具有相关性及其程度。例一：柴胡桂枝汤；例二：泽泻汤合小柴胡汤；例三：苓甘五味姜辛汤合麦门冬汤④对应方孰轻孰重（剂量）※经方与时方合用，增强其适应证和疗效。桂枝汤合玉屏风散，治虚人外感有良效。芍药甘草汤合四妙散，风湿热痹证的有效方，赤白芍并用。芍药甘草汤合四金汤（郁金、炒内金、金钱草、海金砂）治泌尿系结石、肾绞痛有效。四逆散合良附丸，治肝胃不和、寒郁气滞之脘腹痛有效。（4）根据方证相对原则（抓主症）①突出主症，参以病机主症：心中懊侬如栀子豉汤病机：热扰胸膈太阳篇则有“发汗吐下后，虚烦不得眠……”阳明篇则曰“…若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上苔白…”（221条）“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”（228条）厥阴篇则曰“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦，宜栀子豉汤。”（375条）②惟其主症出现，则可据以选方《伤寒论》中已有明训，如：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足满而渴，小柴胡汤主之。”（99条）“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”（229条）“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上苔白者，可与小柴胡汤……”（230条）以上三条，皆非纯属柴胡证，惟其胁下硬满之类主症出现，选用其方，此即但见一证便是，不必悉具。非独柴胡证不必悉具，其余诸证莫不皆然，盖凡主症，常为某一证候之重心，病机之主脑，据此选方，用之多验。如刘某，男，35岁，胃中嘈杂，纳呆，干嗳食臭，右侧腰脊少腹疼痛，头昏，脉弦，舌苔白而粗糙，似生姜泻心汤证，而无肠鸣、呕利，抓住干嗳食臭而选用生姜泻心汤为主方加减，五剂而愈。（5）根据类比旁通道理①相似病症的类比②有形病邪的类比③同一病位病证的推广总之，基于经文，举一反三，从已知推测未知，对扩大运用《伤寒论》方剂具有十分重要的意义。（6）根据疾病发生时辰①根据子午为经的原则②根据地支与经脉相配的原理（7）参以现代科学知识