STEMI溶栓后PCI时机选择策略

STEMI溶栓后PCI时机选择策略无锡市第二人民医院王仁荣发达国家STEMI治疗演变消极治疗阶段60年代以前大内科卧床休息死亡率30%被动治疗阶段70年代CCU建立治疗AMI并发症死亡率15%主动治疗阶段80年代溶栓治疗死亡率7-8%90年代介入治疗死亡率5%全面治疗阶段21世纪后再灌注治疗+辅助治疗新药物和新技术应用死亡率5%STEMI再灌注手段溶栓治疗急诊PCI治疗冠脉搭桥治疗（由于介入技术的发展，需要急诊CABG的病例越来越少，只是作为急诊PCI的保驾手段）中国经皮冠状动脉介入治疗指南20122013年ACC/AHA急性ST段抬高型心肌梗死的处理指南再灌注治疗的选择可行PCI的医院，急诊PCI应在入院后90min内完成。不能行PCI的医院，应迅速评估：（１）症状发生的时间。（２）相关并发症的风险。（３）溶栓出血的风险。（４）休克或严重心力衰竭。（５）转运到可行PCI医院的时间。即使医院间的转运时间非常短，立即溶栓的策略相对优于延迟进行急诊PCI。超过120min进行PCI与立即溶栓比较，在生存率上没有优势。在没有禁忌证的情况下，预计120min以上才能进行PCI者，应在30min内给予溶栓治疗。美国指南第一次引入“door-in-door-out”概念，强调迅速转运。最适合溶栓的患者：指出血风险低、症状出现3h、送达的医院不能行PCI、或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者。最适合立即转运进行急诊PCI而不行溶栓的患者：指有休克或其他高危特征、溶栓治疗出血风险高和症状发作超过3～4h的患者，并且转运所需时间短。溶栓后PCI的策略选择溶栓成功后PCI的策略溶栓失败后PCI的策略溶栓和急诊PCI中需注意的问题溶栓成功由于担心溶栓治疗后早期PCI出血风险问题，以往的指南建议，溶栓成功后仅对存在自发或诱发性缺血的患者行PCI。近期发表的多项随机试验表明，溶栓后在一定的时间窗内行PCI，不仅可以避开高纤溶活性期以降低出血风险，还能通过避免早期血小板活性增强而减少缺血事件，同时也能提供更充足的时间将患者由无PCI条件的医院转运至PCI急救中心。2013年ACC/AHA指南指出：接受溶栓后，即使血流动力学稳定并且有再灌注成功的临床证据，也要转运至可行PCI的医院，进行冠状动脉造影是合理的。接收患者的医院，应尽早进行冠状动脉造影，最好在24h内进行，但不应该在溶栓后最初2～3h内进行。易化PCI易化PCI：指在STEMI患者，先予全量或半量的溶栓药物和/或血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂后，立即行PCI。因缺乏循证医学依据：多项试验及荟萃分析均未证明其优越性，反而增加出血风险。因此，未被美国及欧洲指南认同。溶栓后2h内进行PCI并没有取得更好的临床效果，出血并发症反而增多。主要原因是溶栓后机体处于纤溶激活状态，凝血酶原转变成凝血酶增多，而凝血酶是最强的血小板激活剂，因此溶栓后血小板被异常激活，血栓形成，冠脉事件增多。ASSENT-4PCITrial比利时Gasthuisberg大学医院VandeWerf等的一项比较直接PCI和替奈普酶（TNK）易化PCI的研究也得出了同样的结果。[Lancet2006,367(9510):569]在该研究中,1667例急性STEMI患者被随机分组,分别接受直接PCI或替奈普酶易化PCI治疗。该研究原本拟入组4000例患者。研究进行至近半时,易化PCI组的住院期间死亡率就已显著高于直接PCI组(6%对3%),因而研究被安全监测委员会提前中止。ASSENT-4PCITrial:AbruptClosure,Re-infarction,andRepeatTVR1.9%4.1%4.4%0.1%1.9%1.0%0%2%4%AbruptclosureRe-infarctionRepeatTVRTNK+PCIPCIaloneAnalysisofin-hospitalabruptclosure,re-infarction,andrepeatTVR(%)p0.001•In-hospitalabruptclosureoccurredmoreoftenintheTNK+PCItreatmentgroup(1.9%vs0.1%)•Re-infarctionoccurredmoreoftenintheTNK+PCItreatmentgroup(4.1%vs1.9%)•RepeatTVRoccurredmoreoftenintheTNK+PCRtreatmentgroup(4.4%vs1.0%)p0.001p=0.01ASSENT-4PCITrial:Mortalityat30days6.0%3.8%0%2%4%6%8%TNK+PCIPCIalone•TheprimaryendpointofmortalitywashigherintheTNK+PCItreatmentgroupcomparedwiththePCIalonegroup(6.0%vs3.8%,p=0.04)at30daysAnalysisofmortalityat30days(%)p=0.04n=50n=32ASSENT-4PCITrial:BleedingEventsat30days•Nodifferenceinthefrequencyofmajorbleedexistedbetweenthetwotreatmentgroups(5.7%vs4.4%)at30days•Thepresenceofanybleedingevent(major+minorbleeding)wasmorecommonintheTNK+PCItreatmentgroup(31.3%vs23.4%)at30days(p0.001)Analysisofbleedingeventsat30days(%)5.7%31.3%4.4%23.4%0%10%20%30%MajorbleedAnybleedingeventTNK+PCIPCIalonep=0.26p0.001溶栓失败——挽救性PCI溶栓失败后继续追加溶栓药物并无得益，应立即转运至能行PCI的医院，行挽救性PCI能够迅速开通IRA，抑制心肌坏死进展并改善预后。多项研究也证实，挽救性PCI可降低STEMI的死亡和再梗死风险，改善患者的预后，合并休克、心力衰竭或恶性心律失常等高危患者获益更为显著。REACT:6monthresults31.015.329.805101520253035%PrimaryCompositeEndpointat6Months(Death,MI,CVA,orsevereheartfailure)•Theprimarycompositeendpointofdeath,MI,CVAorsevereheartfailureat6monthswassignificantlylowerintherescuePCIgroupcomparedwitheithertherepeatthrombolysisgrouportheconservativemanagementgroupRepeatThrombolysisRescuePCIConservativeManagementp0.001p=0.002溶栓和急诊PCI中需注意的问题溶栓后延迟PCI的时机无论溶栓是否成功，均应在24h以内行PCI。（挽救性PCI应越早越好，且可能不宜超过12h）然而，在实际临床工作中（尤其在国内），由于各种原因（如溶栓后未转运、经费问题或主观不接受介入治疗等），有相当一部分STEMI患者未能在溶栓24h内接受PCI。此类患者接受延迟PCI能否获益取决于梗死动脉是否通畅、以及梗死区心肌存活性等。溶栓或未接受再灌注治疗患者的梗死动脉延迟PCI推荐解剖部位适合并且有以下情况者，应对梗死血管进行PCI：1.心源性休克或严重急性心力衰竭者（Ⅰ，B）。2.非侵入性的缺血试验有中高危表现者（Ⅰ，C）。3.有自发的或小运动量诱发的心肌缺血者（Ⅰ，C）。对于延迟PCI的时机仍缺乏深入研究或专家共识，指南中未给出明确时间，但建议在出院前行冠脉造影。多数学者认为，对于未能在24h以内行PCI的STEMI患者，在梗死后早期（尤为1周内）PCI发生无复流等合并症的风险较高。因此，一般认为，应在1-2周后行PCI。有研究显示，AMI后5天以内，机体内存在血小板高活性和血液高凝血状态，冠状动脉相关血栓性病变不稳定，PCI过程中易发生冠状动脉远端血栓或斑块栓塞、无再流或慢再流发生率高，加重微循环障碍，导致存活心肌的进一步坏死。血栓机化过程早在血栓形成后1-2天即已开始，7-10天完成极化，较大的血栓需要2周左右时间。极化后的血栓发生脱落栓塞的可能性小。对于心肌梗死时间＞24h且病情稳定的患者，大多数证据不支持对已开通的梗死血管显著狭窄部位进行延迟的PCI（Ⅱb，B）。对于无症状的1支或2支血管病变的患者，如果血流动力学和电学稳定且无严重缺血的证据，心肌梗死时间＞24h，完全闭塞的血管不应该行PCI（Ⅲ，B）。OAT（OccludedArteryTrial）结果：PCI组(n=1082)vs非PCI组(n=1084)，4年主要终点为17.2%对15.6%(P=0.20)，ReMI为6.9%vs5.0%(P=0.08)各分终点:均无显著差异结论：此类患者开通IRA非但不获益，反而有非致死MI增多趋势。原因：1.无复流发生率高。PCI组达到TIMI3级血流者仅82%，远低于急诊PCI水平。有近18%的患者出现了无血流或慢血流，心肌灌注甚至可能不如PCI前状态。2.PCI选择时机有待商榷。研究中，选择PCI的中位数时间是梗死后8天，25百分位数是5天，75百分位数是16天。意味着25%的患者在心肌梗死后5天内进行了PCI治疗。因血小板高活性、病变不稳定等因素，易发生无血流或慢血流、缺血再灌注损伤等。非梗死动脉PCI策略出院前对非梗死动脉PCI的建议：有自发性心肌缺血症状的患者，对非梗死血管的PCI应与直接PCI分开，另选时间进行（Ⅰ，C）；非侵入性的缺血试验有中、高危表现者，对非梗死血管的PCI应与直接PCI分开，另选时间进行是合理的（Ⅱa，B）。STEMI非罪犯血管同时处理——RandomizedTrialofPreventiveAngioplastyinMyocardialInfarction方法：从2008年到2013年，英国5个中心，纳入465例急性STEMI（包括3例左束支传导阻滞的病人）行梗死动脉PCI者，随机分入预防性PCI组（234例病人）或非预防性PCI组（231例病人）。之后因为心绞痛行PCI仅推荐难治性心绞痛伴客观缺血证据者。主要终点是心源性死亡，非致死性心肌梗死，或难治性心绞痛的联合终点。应用治疗意向分析。结果：至2013年1月，数据和安全监督委员会认为可以得出结论，从而推荐临床试验提前终止。经过平均随访23个月，预防性PCI组21例病人出现主要终点，非预防性PCI（仅梗死动脉PCI）组53例病人出现，比例分别为每100例病人9次事件和23次（预防性PCI组危害比0.35；95%CI，0.21至0.58；P0.001）。然而，这个策略和目前的实践截然不同。指南不主张在急性STEMI时处理多支血管，特别是第二个部位没有明确导致持续血流动力学不稳定时。该研究突出特点在于挑战了STEMI的现有介入治疗策略。该项随机单盲试验中，研究结果提示对于该类患者，预防性PCI可能是更为有效的介入治疗策略。局限性：样本量较小；未对术中即刻预防性PCI及延迟预防性PCI进行对比。展望：术中即刻预防性PCI是否还可能对NSTEMI有益？小结1.症状发生12h以内的STEMI患者应首选直接PCI。2.就诊于无直接PCI条件的医院、不能在120min内转运至具备直接PCI条件医院的患者，应在溶栓后尽快转运至有直接PCI条件的医院，而不是等待确定溶栓是否成功再