自发性气胸的胸腔镜治疗

自发性气胸的胸腔镜治疗胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭腔隙。因受肺脏向心回缩力的作用，胸腔呈现负压，低于大气压0．29～0．49kPa（3～5cmH2O）。当胸膜因病变或外伤破裂时，胸膜腔与大气勾通，气流便进入胸腔，形成胸膜腔积气，称为气胸（pneumothorax）。按病因分类（一）医源性气胸在颈、胸部为诊断、治疗所进行的各项侵入性操作损伤脏层胸膜和肺组织所引起（二）外伤性气胸胸部锐器刺伤、枪弹的穿透伤或严重挤压伤等各种外伤（三）自发性气胸1.原发性自发性气胸(primaryspontaneouspneumothorax.PSP)2.继发性自发性气胸(SecondarySpotaneouspneumothorax,SSP)自发性气胸的病因（1）小儿自发性气胸多为终末小支气管先天性囊肿破裂导致。（2）年轻人自发性气胸多为胸膜下肺大疱破裂所致，胸膜下肺大疱的形成，可能与弹力纤维先天性发育不良，或某些非特异性炎症造成的瘢痕有关，而胸部常规X线检查常无明显病变。（3）中老年人自发性气胸多以肺气肿肺大疱破裂所致，肺气肿引起的肺大疱常见于慢性支气管炎、支气管哮喘等并发的阻塞性肺气肿，亦见于肺广泛纤维化并代偿性肺气肿患者。大疱的形成是肺泡过度充气，泡壁破裂融合而形成。（4）从高气压环境突然进入低气压的环境，如潜水，航空无防护措施。（5）部分病人原因不明。（6）诱发因素有迸气用力提取重物，剧烈运动、咳嗽、喷嚏、大笑、刺激性气味引起呛咳(如炒辣椒时)。自发性气胸分类1.原发性自发性气胸(PSP)是指患者没有已知的肺部疾病，自发形成气胸。多见于男性，男女比例6：1，大多发生于胸膜下的大疱破裂，瘦长人较为常见。Wirhers认为原因在于瘦长人肺组织的快速生长引起肺局部缺血而形成肺尖部肺大疱，而相对肺尖传导的压力高，使扩张的肺泡破裂而致。2.继发性自发性气胸(SSP)是指临床或X线证据表明患者有肺部疾病。大多数发生于45岁以上男性，常伴有COPD或肺大疱，肿瘤，感染，月经性等。自发性气胸的分期Ⅰ期肺部正常，没有发现肺大疱。30%-40%的自发性气胸属于此期。Ⅱ期没有肺大疱，但肺与胸膜有粘连，表明以往发生过气胸。12%-15%的患者属于此类。Ⅲ期可以发现直径小于2cm的肺大疱，28%-41%的患者属于此期。Ⅳ期有多发的，直径≥2cm的肺大疱，此期占自发性气胸患者的17%-29%。肺大疱的大小往往与年龄有关，大部分Ⅳ期患者，年龄均大于40岁。原发性自发性气胸目前认为，原发性气胸主要由于肺大疱引起。小肺大疱（bleb）指直径小于2cm的胸膜下积气，包裹在脏层胸膜中，由肺泡破裂而产生。常见于上叶的肺尖部及下叶背段的尖部。与正常的肺实质有明显的分界，通过狭窄的颈部与肺相交通。肺大疱（bullae）更大，含气体更多，可伴有各种类型的肺气肿，也可发生于正常肺。DefinitionofblebandbullaeAblebisdefinedasasubpleuralcollectionofairwithinlayersofvisceralpleuraasaresultofarupturedalveolus.Bullaearedefinedasair-filledspaceswithinthelungparenchymathatformasaresultofdeteriorationofalveolartissue.Definitionofpulmonarybulla病理形态分型Ⅰ型：狭颈肺大疱。突出于肺表面，并有一狭带与肺相连。因为支气管瘢痕组织形成的活瓣性阻塞，肺大疱体积增大系由于肺泡侧支通气和气体滞留。Ⅰ型肺大疱壁薄，常由胸膜和结缔组织形成，多发生于中叶或舌叶，也常见于肺上叶，可能由于该部位胸腔负压大，常规胸片即可发现肺大疱的存在。Ⅱ型：宽基底部表浅肺大疱。位于肺表层，在脏层胸膜与气肿性肺组织之间。肺大疱腔内可见结缔组织间隔，但它不构成肺大疱的壁，可见于肺的任何部位。Ⅲ型：宽基底部深位肺大疱。结构与Ⅱ型相似，但部位较深，周围均为气肿性肺组织，肺大疱可伸展至肺门，可见于任何肺叶。诊断病史可有多次气胸发作的病史临床表现常有咳嗽、提重、剧烈运动等诱因，常位于气胸同侧的突发胸痛、锐痛，继之出现呼吸困难和刺激性干咳查体气胸在30％以上，患侧胸廓膨隆，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心、肝浊音区消失，语颤和呼吸音均减弱或消失。X线片、胸片治疗（一）一般疗法适用于首次发作，肺萎缩在20％以下，不伴有呼吸困难者。如经一周肺仍不膨胀者，则需要采用其他疗法。（二）排气疗法适于呼吸困难明显者，或肺压缩程度较重者，尤其是张力型气胸。1．气胸穿刺抽气法2．胸腔闭式引流术（三）胸膜粘连术经上述处理无效或复发性气胸，在估计无明显胸膜增厚或阻塞性肺不张，肺能完全复张前提下，经胸腔插管或胸腔镜，注入或喷撒化学粘连剂（滑石粉、四环素等），生物刺激剂（支气管炎菌苗、卡介苗及链球菌激酶），使胸膜产生无菌性炎症。（四）胸腔镜下治疗气胸目前认为寻找气胸病因、指导选择合理治疗方法，胸腔镜检最为理想。（五）剖胸手术IndicationsofsurgeryinprimaryspontaneouspneumothoraxEarlycomplicationsProlongedairleakNone-expansionofthelungBilateralityHemothoraxTensionCompletepneumothoraxPotentialhazardsOccupationalhazardAbsenceofmedicalfacilitiesinisolatedareasAssociatedsinglelargebullaPsychologicalSecondepisodeIpsilateralrecurrenceContralateralrecurrenceafterafirstpneumothorax原发性自发性气胸手术适应症早期并发症持续肺漏气肺完全塌陷双侧气胸血胸，胸腔积血压力完全性气胸？潜在危险职业危险区域内医疗设备缺乏伴有单个巨大型肺大疱心理因素二次复发同侧的再次复发首次气胸后的对侧复发历史回顾过去很长一段时间内，对自发性气胸的治疗仅仅是卧床休息几周。19世纪末出现了经肋间胸腔闭式引流术，直到20世纪50年代逐渐被普遍接受。60年代明确提出胸腔闭式引流术是首次自发性气胸的首选治疗方法。1928年Lockwood提出气胸有可能通过外科手术治疗。1937年Bigger完成了第一例开胸切除肺大疱治疗自发性气胸。1941年Churchill进行了纱布胸膜摩擦术，Tuson和Crandall施行了选择性开胸切除胸膜下肺大疱。Gaerlsler（1956）和Thomas（1958）提出了用壁层胸膜切除术预防气胸复发。1970年Youmans研究报道胸膜摩擦术可以产生胸膜粘连减少气胸复发。1980年Deslauriers提出对于反复发作的原发性自发性气胸，可通过腋下小切口切除肺尖部的肺大疱，同时行局限性胸膜顶部胸膜切除术。90年代以后，随着胸腔镜的流行和发展，通过它可进行肺尖部肺大疱切除术、胸膜顶部胸膜切除术和（或）胸膜摩擦术。胸腔镜发展史1910年著名的瑞典内科教授Jacobaeus首次介绍胸腔镜的临床应用。并且在此后的几年里胸腔镜得到了进一步的发展，将传统胸腔镜技术逐渐发展成为一门成熟的胸外科手术技术。1945年以后随着链霉素等抗结核药物的合成和临床运用，肺结核病进入了药物化疗时代，人工气胸肺萎陷疗法逐渐被淘汰。传统胸腔镜结构简单、视野狭小，直视操作有碍外科无菌技术，且操作不便，治疗性胸腔镜操作逐渐退出临床治疗。在欧美等国家虽继续保留有传统胸腔镜的医院，也仅限于进行一些胸膜和肺表面的疾病的诊断性检查80年代，随着内镜电视技术的发展，1986年微型内镜摄像技术的应用、内腔镜缝合切开器等内镜高技术手术器械的问世，为现代电视辅助胸腔镜手术（Video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS）的开展提供了条件。90年代初随着高清晰度电视显像及摄像系统、高技术内镜手术器械和现代麻醉及监护水平的发展，使现代电视辅助胸腔镜手术成功应用于临床，并迅速在世界范围内得到发展和普及。1992年MichaelMack等首先报告了现代电视胸腔镜在胸外科的诊断和治疗作用近年来电视胸腔镜技术在全世界得以迅速发展和普及，应用范围涉及胸外科的大部分领域，代表着微创胸外科发展的方向与标准剖胸手术的比较及长期疗效观察分类项目VATS组剖胸组例数6831年龄31-7228-69慢性咳嗽3512胸闷1711活动后气短3115曾有气胸发作2513X线或CT检查发现左侧肺大疱169右侧肺大疱2713双侧肺大疱259合并肺尖部陈旧性肺结核3417肺大疱大于一侧胸腔1/42915肺大疱大于一侧胸腔1/272术后并发症53气胸复发率6.3%（4/63）10.7%（3/28）作者：韦兵何建行杨运有对比结论VATS肺大疱手术切口小，不需要撑开肋骨，术后的疼痛减轻。疼痛减轻可在短时间内进行主动的活动，促进心肺功能及胃肠功能的恢复，也减少了并发症的发生。手术的远期效果，其疗效基本相同VATS经济需求高胸腔镜治疗自发性气胸是合理的也是未来发展趋势国际上多组临床研究证实,电视胸腔镜治疗自发性气胸的术后复发率高于开胸手术,电视胸腔镜治疗自发性气胸术后复发率为3.5%-9.4%，平均为5.5%。而开胸术后的复发率小于3%。胸腔镜治疗自发性气胸术后并发症胸腔镜肺大疱切除术后近期及远期疗效评估（单根法,上海第二医科大学附属新华医院胸心外科）随访胸腔镜术后617例,远期随访430例(2~10年)近期：均有不同程度疼痛,其中需应用镇痛剂302例发热(38.5℃)96例肺泡漏气大于1周28例（其中Ⅱ型肺大疱18例,混合型6例,复张性肺水肿17例）术后出血500ml2例胸腔包裹性积液5例肺膨胀不全？远期（随访了430例）复查胸片有胸膜增厚112例（其中94例曾行滑石粉胸膜固定）术后影响睡眠、情绪93例术后半年仍自诉有54例不同程度胸闷气急等症状术后复发12例（其中Ⅱ型肺大疱10例,复发者肺压缩大多少于40﹪,2例再次手术,其余均保守治疗后好转）其他的并发症（有些仅为个案报道）复张性肺水肿术后支气管炎局部肺炎室性心律失常术中损伤大的血管神经曾报道有损伤过上腔静脉术中损伤胸腔脏器术后肺功能差导致心衰、心梗Jancovici总结法国六所医院胸腔镜手术并发症的防治经验，5年施行VATS手术937例，并发症占10.9%。主要并发症为肺泡漏气63例6.7%术后胸腔积液胸壁血管损伤出血肺部感染等讨论：术后复发的相关因素分析卜梁姜冠潮王俊对病人的年龄、性别、身高、体重指数、左右侧气胸、是否为复发性气胸、是否为双侧气胸、是否存在气胸家族史、吸烟史、肺部基础病史以及手术方式、手术时间、术中探查肺大疤的位置、数量、术后胸引管留置时间和胸引量共方面有可能影响术后复发的因素进行了分析。结果：第一次胸腔镜手术时是否为首次发作气胸-重要因素（X2=5.222P=0.022）肺大疱数量（X2=5.250P=0.022）胸管留置时间（X2=8.872P=0.003）是否加做胸膜固定术对术后复发无明确影响,但是查阅了国际上多组大宗的临床研究并结合多数胸外科医师的经验,若电视胸腔镜手术仅单纯行肺大疱切除,其创伤极小,相对开胸手术出血亦较少,术后难以形成胸腔内广泛粘连,故难以彻底消除胸腔内的含气残腔,这也是导致术后气胸复发的潜在因素之一。1.电视胸腔镜治疗大疱性肺气肿胸膜固定与不固定的对比研究重庆医科大学附属第二医院胸心外科赵仁贵,江跃全,陶永忠结论：在电视胸腔镜治疗大疱性肺气肿手术中,不使用胸膜固定术可以减少术后疼痛程度、引流时间和