内科学 肝性脑病 PPT

第四篇消化系统疾病第十六章肝性脑病（HepaticEncephalopathy）范建高学时数：2学时讲授目的和要求1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查3.了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等）讲授主要内容定义病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗基本概念Hepaticencephalopathyorhepaticcoma。严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。临床表现主要为意识障碍、行为失常和昏迷。特例：porto-systemicencephalopathy,PSE;subclinicalorlatentHE。病因学主要原因：各型肝硬化，特别是门体分流手术和TIPSS术后慢性复发性/进行性HE次要原因：嗜肝病毒、药物或毒物所致急性或亚急性肝功能衰竭急性HE罕见原因：原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染急性HE肝性脑病的分类A：急性肝病--暴发性肝功能衰竭(FHF)B：门体分流---门体分流性脑病(PSE)C：慢性肝病---重症慢性肝炎、肝硬化病理生理背景：肝细胞功能衰竭和/或门腔静脉之间存在侧支分流。病机：来自肠道的毒性代谢产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。假说：脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果，其中氮质代谢障碍和抑制性神经递质的积聚起主要作用。糖、脂肪、水电解质紊乱及缺氧可加剧脑病。发病机制氨中毒学说-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说氨中毒学说氨的形成和代谢血氨增高的原因氨对大脑的毒性作用氨的形成和代谢来源：血氨来自肠道、肾脏和骨骼肌，其中胃肠道是氨进入身体的主要门户。氨在肠道的吸收主要以NH3弥散进入肠粘膜，结肠pH6时，其吸收停止。去路：主要在肝合成尿素；肾脏在排酸的同时排铵；其余在组织细胞中通过消耗ATP合成谷氨酸和谷氨酰胺。氨的主要代谢途径---鸟氨酸循环尿素氨CPSOCTCPS-氨基甲酰磷酸合成酶OCT-鸟氨酸氨基甲酰转移酶ATP精氨酸鸟氨酸瓜氨酸血氨的清除减少当肝实质细胞严重损害及(或)血流动力学异常时，肝脏清除氨的功能减退：鸟氨酸循环缺乏能量供应；催化鸟氨酸循环的关键酶活力降低；肠腔内的氨经门-体静脉分流，不经过肝脏处理而直接进入体循环中；肾功能受损，清除能力低下，氨排泄减少。0102030肝硬化时肝脏的解毒功能受损尿素合成01230123050100150谷氨酰氨合成谷氨酰氨酶的含量血氨的摄入µmol/gfreshweight/h正常肝脏肝硬化时肝脏引起血氨升高的诱因摄入过多的含氮食物低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性消化道出血：肠腔内血液分解成氨便秘：有利于毒性产物吸收感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。血氨增高的原因肝功能衰竭时，肝将氨合成尿素的能力减退。门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环。氨对CNS的毒性作用干扰大脑的能量代谢，引起ATP浓度降低。氨通过影响乙酰辅酶A的生成，致大脑三羧酸循环受阻，ATP生成减少。在氨→谷氨酸→谷氨酰胺的解毒过程中，消耗大量ATP。氨可直接干扰神经传导，谷氨酸的减少可致大脑抑制增加，谷胺酰胺可致脑水肿。肝性脑病的形成血液动力的原因正常情况代谢的原因NH4+HEHEdefect-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说GABA/BZ复合体GABABZ巴比妥类氯离子进入突触后神经元神经传导抑制胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用肝臭长链脂肪蛋氨酸意识障碍肝性脑病细菌甲基硫醇三甲基亚砜短链脂肪酸胺细菌假性神经递质学说兴奋性神经递质抑制性神经递质去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸-羟酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶脱氢酶氨基酸代谢不平衡学说芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸BCAA/AAA：正常3；HE1胰岛素↑→肌肉分解BCAA↑BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA↑→脑内5-HT↑→大脑抑制病理改变大脑功能的生化紊乱为可逆性，罕见大脑有明显的病理变化。急性HE脑部常无明显的解剖异常，但多伴有脑水肿。慢性HE脑部有时可有原浆性星形细胞肥大和增多，大脑皮质变薄、神经元及神经纤维消失，严重者可出现脑细胞片状坏死。ClinicalFeatures急性或亚急性HE又称内源性HE，肝功能衰竭的表现突出。慢性复发性HE诱因明显，又称外源性HE、氮性脑病、门体分流性脑病，肝衰表现有时较轻。特殊类型慢性永久性HE或获得性慢性肝脑变性型HE诱因不明显，永久性智能减退肝硬化性脊髓病，或称痉挛性截瘫、中枢性脑干髓鞘脱失共济失调、阳性锥体束征、截瘫临床分期亚临床期：心理智能试验和/或诱发电位异常。前趋期：轻度性格改变和行为失常，肝震颤阳性，EEG多正常。昏迷前期：意识错乱、睡眠障碍、行为失常，出现神经体征和EEG异常。昏睡期：昏睡和精神错乱、定向障碍，神经体征持续或加重，EEG异常。昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒。肝震颤无法引出，EEG异常。伴随征象明显黄疸出血倾向肝臭感染HRS脑水肿Investigations心理智能测验：语言测试，数字连接试验、签名试验等行为测验血氨检测：动脉血比静脉血检测准确诱发电位：VEP、AEP、SEP脑电图：有诊断价值，并可判断预后数字连接试验Numberconnectiontest(NCT)NCTANCTBDigitsymboltest神经生理测定视觉诱发电位Visualevokedpotentials(VEPs)脑干听觉诱发电位Brainstemauditory-evokedpotentials(BAEPs)躯体感觉诱发电位Somatosensory-evokedpotentials(SSEPs)较心理智能检测更客观不受年龄和教育的影响需要复杂仪器MRSAprotonmagneticresonancespectrumillustratingthedifferentpeaksandinparticulartheGlx(glutamate/glutamine)peakwhichisincreasedinthepatientswithoverthepaticencephalopathy(NAA:N-acetylaspartate;Cho:choline;Cr:creatine).PET肝性脑病严重程度的判定高级别的肝性脑病意识水平低，不能合作需要住院治疗相当于Ⅲ级和Ⅳ级的肝性脑病低级别的肝性脑病包括轻微肝性脑病、Ⅰ级和Ⅱ级肝性脑病不需住院治疗进一步分类是通过客观的指标，如诱发电位和临界闪烁频率Diagnosis严重肝病和/或广泛门体分流智能下降或意识改变、行为失常相关诱因的存在明显肝损或血氨增高肝震颤和/或典型的EEG改变DifferentialDiagnosis精神症状为主者：器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核变性嗜睡、昏迷者：水中毒、低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、脑卒中、镇静剂过量、脑部感染PrinciplesofTherapy治疗原发疾病消除诱因减少肠内毒物的生成和吸收降低血氨纠正氨基酸失衡拮抗GABA/BZ复合受体对症支持，防治相关并发症肝移植消除诱因慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定防治消化道出血，促进肠道积血排出保持大便通畅和肠道微生态平衡合理利尿和放腹水积极纠正水电和酸碱失衡积极防治感染蛋白质的摄入以往每天少于40克的蛋白质摄入的措施易导致负氮平衡，继发增加的内源性蛋白质的分解。内源性蛋白质的分解与限制蛋白摄入相比更易引起失代偿肝硬化患者的氨基酸失衡，加重肝性脑病。对肝性脑病患者的营养处理的重点不应放在蛋白的限制上。应进一步寻找最耐受的蛋白质来源来预防营养不良。补充BCAA？减少肠内毒物生成和吸收合理饮食：禁止或低蛋白饮食，植物蛋白为主，但需保证热量正平衡，并尽早恢复适量蛋白饮食起初20g/d，以后可每隔48hr增加10-20g/d，直到40-60g/d灌肠及增加肠道酸度：稀醋、乳果糖通便、导泻：乳果糖、胆宁片、硫酸镁恢复肠道微生态平衡：抗生素、益菌剂纠正代谢紊乱降低血氨：谷氨酸盐、盐酸精氨酸、门冬氨酸尿氨酸、乙酰谷酰胺、门冬氨酸钾镁调整血氨基酸平衡：BCAA为主CoAA口服或静滴，但需保证热量供给拮抗GABA/BZ复合体：氟马西尼、环丙沙星纠正假性神经递质：疗效不肯定溴隐亭、左旋多巴ManagementofComplications纠正水电和酸碱失衡保护脑细胞功能保持呼吸道通畅防治脑水肿防止出血与低血压腹膜或血液透析纠正氮质血症Prognosis急性HE比慢性HE预后差慢性HE中诱因明确且易消除者较诱因不明显者预后好高蛋白饮食相关的门体分流性脑病预后可能最好伴有腹水、黄疸和出血倾向的HE患者预后差复习思考题1.肝性脑病的常见诱因有哪些？2.肝性脑病各期的临床特点。3.肝性脑病诊断的主要依据。4.肝性脑病的治疗原则。5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？