肘管综合征

肘管综合征尺神经肘上下受累北京协和医院汤晓芙尺神经（UN）损害主要在肘关节处，在上臂反复操作者常见，是发病率仅次于CTS的嵌压性单神经病。绝大多数患者前来神经科就诊，是可治疗的。可单发也可并发于下段颈神经根病，下臂丛病或胸出口综合征，在诊断上需小心。受累可引起尺神经不同程度损害，最常见在末段指神经和手小肌。解剖UN来自臂丛下干和内束C7.8T1纤维，在上臂中段向内侧行走，到肘关节处最表浅，进入肘管。肘管是由尺侧腕屈肌肱骨内上髁及鹰咀肌腱、腱膜以及此两骨结构组成。其下有肘部的内侧韧带。大部分在肘管内受压，一部分在肱骨内上髁处。UN在入管前分出支配尺侧腕屈肌，入管后分支支配屈指深肌。然后在前者下走行，至腕管入Guyon管。（由钩骨与碗豆骨构成）支配5，1／24指及尺侧手感觉，外展小指，小指屈肌，小指对指肌，内收拇肌屈拇短肌，以及3，4指间肌。病因可伴关节畸形或外伤史多为发复轻微损伤后引起。可有先天易损性。手术麻醉后发病，有报告40例心脏搭桥术中,有20例出现此病。诱因为屈肘位，反复用力活动，如木工、泥瓦工、农业劳动者为多发。目前国内仍以此为最常见。病理有尸检证实此病的UN在肘管上口有结节形成，组织学发现其病变可以延长至其上下5cm处，在病损中心有神经外膜明显减少，有薄髓鞘小纤维以及成堆的小纤维增多。可见葱皮样髓鞘形成。而病损以下的神经组织大致正常，说明局部损伤以脱髓为主。但在EMG神经原损害的肌肉支配神经肯定也有轴索损害。发病机制以往强调肘关节骨折以及畸形是主要致病因素，但目前慢性反复损害更为多见。反复损害是UN在肘管内或肱骨内上髁处反复受压，磨损。而反复活动也可以损伤到肌腱，腱膜，发炎，纤维化引起肘管变窄，韧带增厚不平滑。至于手术麻醉或手术引起，推想仍是局部长期受压、缺血、缺氧有关，仍未见研究进一步说明。临床表现由于受累的程度部分不同，临床表现差异很大。如在管内受累除了尺侧腕屈肌多数不受累外，其他所支配的感觉，运动分支，均可受累。国外25例详细分析发现：手指感觉受累92％，手背感觉受累72％，手掌感觉受累80％，手小肌受累40％，可造成拇食指不能对指呈园圈。在肘关节处可扪德粗大结节样UN，可有压痛。诊断除在临床上详细询问病历，并作神经系统尤其是尺神经支配部分细致检查外，需在手术前进行肌电图及神经传导速度测定。诊断需做电生理检查。电生理测定1999年国际上推荐的原则。临床有感觉症状的病人约有48％电生理可以确诊还有有21％的疑似病人。如果临床症状和体征都说明UN运动感觉损害则95％病例定位在肘上下，如只有感觉损害，则有82.5％定位在肘上下。鉴别诊断需要临床结合电生理神经根C7、8T1损害SCV完全正常MCV可以减慢，诱发波幅下降；MN和UN的F波延长；MIN、UN、RN支配肌肉同时有损；颈棘旁肌受损。臂丛下干它与UN在肘关节受损相似，UN的SNAP减小；MU和UN的诱发电位波幅下降；MCV轻度下降；MU和UN的F波延长；MU和LIN支配肌有损。但颈棘旁肌无损。腕部损害多在Guyon管处，第一骨间肌易受损而且末端到此肌的传导速度不成比例的延长SNAP可以正常。背侧皮神经的SNAP应正常，因为它在入Guyon管之前分出。处理1.轻者可自愈，应预防诱发因素。2.如电生理说明肘上下有神经传导减慢及肌电图示神经原性损害，应考虑骨科手术，UN前移，但不是都能好转。3.如尺神经损害不肯定，可考虑肱骨内上髁切除，可减轻UN屈肘时的张力以及在肘管受压的程度。