肾功能评估方法及适用性研究进展

肾功能评估方法及适用性研究进展肾病科：赵良斌2013.08.10肾功能评估方法•CKD定义与分期•不同CKD肾功能评估方法及适用性•特殊人群肾功能评估•对肾功能评估方法的质疑•结语CKD的概念模型并发症正常增加危险损伤↓GFR肾衰竭EOL/死亡EOL,end-of-lifecareand/orconservativemanagement筛查CKD危险因素控制CKD危险因素筛查CKD诊断与治疗治疗合并症延缓进展估计进展治疗并发症准备替代治疗透析或移植替代治疗CKD定义•CKD定义为肾脏结构或功能异常3月，对健康有影响。肾脏损伤标志（一项或以上）白蛋白尿(AER≥30mg/24hr;ACR≥30mg/g)尿沉渣异常由于肾小管病变导致的电解质和其他异常组织学检查异常影像学检查出的结构异常肾脏移植病史GFR下降GFR60ml/min/1.73m2CKD标准（以下任何一项出现3月）GFR分级GFR类别GFR(ml/min/1.73m2)术语G190正常或高G260–89轻度下降G3a45–59轻到中度下降G3b30–44中到重度下降G415–29重度下降G515肾功能衰竭分级AER(mg/24hr)ACR评价mg/mmolmg/gA130330正常或轻度升高A230-3003-3030-300中度升高A330030300重度升高CKD患者尿白蛋白分级CRF分期与CKD分期的比较分期GFR代偿期50～80失代偿期25～50肾衰竭期10～25尿毒症期10分期肾功能GFR1期正常≧902期轻度下降60～893期中度下降30～594期重度下降15～295期肾衰竭15CRFCKD普遍推行计算eGFR好吗？－条件不成熟；而且对病人/医院都可能有害！JAmSocNephrol13:1686-1688,2002•…Untilsuchstudiesareperformed,thewidespreadcalculationofGFRbylaboratories•seemspremature,and•maybeadisservicetoourpatientsandtous,especiallyinviewofthenephrologymanpowershortage.•PerceptionversusRealityoftheBurdenofChronicKidneyDiseaseintheUnitedStates.(EDITORIAL,byJosephColadonatoPrestonKlassenandWilliamF.Owen,Jr)•70岁以上老年中,几乎一半都是“CKD患者”•70岁以上的的“CKD患者”中,85%无蛋白尿•老年人CKD患者发生ESRD的原因,大多是继发于药物毒性(造影剂,NSAIDS,抗生素等)或心衰加重(“CKD+AKI”),而自然病史逐渐加重者(“单纯CKD”)较少•O’HareAMetal.,CurrentGuidelinesforUsingAngiotensin-ConvertingEnzymeInhibitorsandAngiotensinII–ReceptorAntagonistsinChronicKidneyDisease:IstheEvidenceBaseRelevanttoOlderAdults?AnnInternMed.2009；150（10|）：717-724CKD是“单纯CKD”,还是“CKD＋AKI”混合物？CKD成为世界范围内的医疗和公共卫生问题患病率高CVD发生率高死亡率高知晓率低防治率低合并CVD认知率低CKD防治CKD必须早检测、早发现、早治疗！Chronickidneydiseaseissilent—untilit’stoolate.Whenpatientsdiscoverit,theyoftenfacekidneyfailureorevendeath.SilentkillerNationalKidneyDiseaseEducationProgram,2005;USRenalDataSystem,2007AnnualDataReport;Brenner,NewEnglandJournalofMedicine,Sept2001;Lewis,NewEnglandJournalofMedicine,Sept2001早发现=延缓肾功能减退早治疗=生存率提高Ellam,T.etal.QJM2009；1-68早期发现是关键•美国CKD知晓率25%，中国8.7%•实验室检查=早期发现的关键Projectionofprevalenceandincidenceofkidneyfailureuntil2010Incidenceandprevalenceofend-stagerenaldiseaseintheUnitedStates(2000USRenalDataSystemreport)•由于血浆肌酐受性别、年龄、肌肉容积、营养状态等多种因素的影响,作为评估GFR的指标并不可靠。•当血肌酐增高时，部分肌酐从肾小管排泌，Ccr往往会过高估计GFR的真实值。•而且收集24h全部尿液繁琐，测量尿量不准确，血、尿肌酐测量本身误差都影响Ccr的准确性。•肌酐测定方法较多，不同方法的测定值也有一定差异,同样限制了Ccr的准确性。故目前必须推动肌酐测定方法的标准化、规范化(例如统一采用酶法测定),以提高Ccr的准确性。肌酐、尿素氮、eGFR不敏感、不稳定、不准确目前，没有临床评价GFR的最佳方法理想标志物应该具备生成稳定（外源标志物应保持稳定血液浓度），无毒无害，只从肾脏排泄，经肾小球自由滤过，不被肾小管上皮细胞重吸收、分泌或代谢以及血、尿浓度易于测量等特点。但迄今为止，尚没有最理想的标志物。因受性别、年龄、体表面积等多种因素影响，GFR的测定值变异度较大GFR测定及计算Ccr核医学Cockcroft–Gault方程MDRD公式*简化MDRD公式改良MDRD公式GFR（ml/min/1.73m2）＝186X(Scr)－1.154X(Age)－0.203X0.742(女性)X1.21(黑人)CG公式MayoClinic公式CystatinC公式JellifeMawer、Bjornsson、Salazar-Corcoran公式CKD-EPI公式……常见肾小球滤过率计算公式(glomerularfiltrationrate，GFR)•GFR是评价肾小球滤过功能的重要指标。准确测定或计算GFR,在判断慢性肾脏病分期，评价肾功能进展的速度、肾病干预治疗效果，调整临床用药剂量以及判断肾脏替代治疗的时机等方面,都具有非常重要的临床意义。•用于GFR测定的物质有内源性标志物和外源性标志物两大类。–内源性标志物是指体内存在的物质，如肌酐、尿素氮、血清β2微球蛋白（β2-MG）、胱抑素C等；–外源性标志物包括菊粉、硫代硫酸钠、甘露醇、放射性核素标志物如51Cr-EDTA等。一、菊粉清除率（Inulinclearance，Clin）•这是目前公认的检测GFR的金标准。菊粉（Inulin）为植物块茎中提取的果糖聚合物，分子质量为5.2kD。人体内不含此物质。它无毒性，不参与任何化学反应，可从静脉注入人体。菊粉从人体清除的方式为只从肾小球滤过、不被肾小管重吸收或排泌，也不在体内合成和分解。故Clin能较准确反映肾小球的滤过功能。•但由于Cin测量方法繁琐，临床上不能常规使用，通常此方法仅用于实验研究。二、放射性核素标记物-核素99m锝-DTPA测定GFR•近年来，由于放射性核素技术的应用，GFR测定方法越来越简便。采用一次注射代替持续静脉滴注，甚至不取血、不留尿，应用放射性外测量，根据数学模型或经验公式即可计算出GFR。•放射性核素测定GFR主要有血浆标本法和γ照相法两种方法•有学者发现该方法测定的GFR与真实的GFR存在较大差异，其准确性甚至不如cockcroft-Gault公式法、MDRD公式法和Ccr（24h尿标本法）。但该方法在评价分肾功能和肾显像方面仍有一定意义。目前看来,在应用核素方法测定GFR时,以双血浆法最为准确、实用,可作为临床评价GFR的主要方法之一。•但是99mTc-DTPA等放射性核素标记物测定GFR结果准确、可靠，但由于其价格昂贵、操作复杂、需专门设备及有放射性等缺点，不能常规开展。三、肾动态显像法（Gates法）•肾动态显像法（Gates法）1982年Gates报道，在肾动态显像基础上，根据肾脏摄取率估算GFR，即Gates法，此方法简便易行，无需抽血留尿，重复性好，准确性较高。Assadi等发现Gates法与多血浆清除率显著相关。•但也有很多研究表明，由于受血浆蛋白结合率及肾脏深度、本底矫正等因素的影响，使Gates法在CKD早期低估了GFR，中晚期高估了GFR。四、非放射性核素标记的造影剂•非放射性核素标记的造影剂碘海醇（Cioh）清除率，碘海醇是一种非离子水溶性低渗透X线造影剂，不与血浆蛋白结合，只经肾小球滤过，不被肾小管重吸收和分泌，几乎全从尿中以原形排出，是理想的GFR标志物，研究表明碘海醇清除率与Cin、99mTc-DTPA清除率均显著相关，且其准确性明显高于CG方程及MDRD公式。•但由于其需要较大剂量的碘海醇，可能对受试者的肾功能造成损害，故大多数学者采用高压液相层析法（HPLC），但该方法昂贵且技术要求高，临床上较少应用。近来有报道，可用毛细管电泳法测量碘海醇的浓度，这种技术较HPLC快捷、经济，有着较广泛的应用前景。五、公式法•血肌酐(Scr)是肌酸的代谢产物,经肾脏排泄,不经肾小管重吸收,仅少量经肾小管分泌。研究表明,当GFR下降至正常1/3时,Scr才明显上升。Scr还受肌肉容量、肉食摄入量及机体代谢水平的影响,儿童、老年人、消瘦者中检测值偏低,不能真实反映GFR,Scr不是反映肾小球滤过功能的敏感指标。测定血清肌酐值的方法有碱性苦味酸法、酶法等，检测检测方法的不同将直接导致同一样本血清肌酐值的差异，并影响eGFR的准确性。研究显示，酶法检测肌酐值是最接近于标准肌酐检测值的。•肌酐的排泄主要通过肾小球的滤过作用，仅少量从肾小管分泌，不被肾小管重吸收。当外源摄入稳定情况下，测定肌酐清除率(creatinineclearanceratio,Ccr)可反映肾小球滤过功能。最常用的是24h尿标本法，该方法价格便宜，应用较广泛Ccr(ml/min)=尿肌酐浓度×24h尿量（ml）/血浆肌酐浓度×1440（min）（Ccr因需要留24小时尿，不方便且存在留尿不准、较繁琐等缺点，使用受限）。•测定肌肝清除率(Ccr)可较准确反映肾小球滤过功能。最常用的是24小时尿标本法,该方法价格便宜,操作方便,应用较广泛。但当Scr增高时,部分肌酐从肾小管排泌,Ccr往往会过高估计GFR的真实值。而且收集24小时全部尿液较麻烦,容易出错,更加限制了Ccr的准确性。患者rMDRD－eGFR精确度和准确性分析傅辰生,冯欣慧,张晓丽，等.中国临床医学,2012年4月第19卷第2期,149结果：rMDRD公式不适合直接应用于中国CKD者，亟待开发基于酶法检测肌酐值的eGFR公式。65岁以上人群根据多元回归结果建立预测方程：GFR=114.068-37.604×CYSC-1.410×CRP以60ml/min为截断值行ROC曲线，曲线下面积（AUC）分别为0.768（SE0.060）,近似p值＜0.001。65以上人群GFR预测方程王海燕等，健康人群肾小球滤过率随增龄的变化、影响因素和方法学评价，随自然增龄GFR逐渐下降，各种测定方法所得趋势相同。年龄和CYSC、体表面积、尿酸、CRP、BIL以及蛋白质摄入量是影响GFR的因素。估算健康人GFR的方法中，CCr最优，MDRD公式和CG公式不适合评价健康人的肾功能。65岁以上健康人群GFR预测方程的建立可能还需纳入CRP和CYS。8种eGFR估算方程评价心血管病患者肾小球滤过率的诊断价值比较苏亮，白书昌，BundhooKaviraj，等.8种eGF