健康扶贫政策知识培训

健康扶贫政策解读2018年6月锦屏县新型农村合作医疗管理局前言新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。其在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。也为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。目录二一三四五新农合资金筹集新农合补偿报销政策四重医疗保障体系参合群众咨询常见问题一点要求七六贫困人口7类13种大病集中专项救治政策家庭医生签约服务政策一PART01第一部分新农合资金筹集一、新农合资金的筹集（一）工作原则1坚持政府组织引导、部门配合的筹资原则。各乡镇人民政府为筹资主体，承担本乡镇新型农村合作医疗筹资工作的组织、管理、宣传、发动和参合资金收缴等工作。各有关部门积极组织引导广大城乡居民参加新型农村合作医疗。2坚持个人自愿参加、多方筹资的原则。坚持个人自愿参加的原则，以户为单位，按家庭实有人口，缴纳个人参合资金。鼓励和提倡乡、村集体经济组织、私营企业、社会团体和个人自愿出资，帮助城乡居民参加新型农村合作医疗。一、新农合资金的筹集（二）参合对象1全县辖区内的农村户籍人口、城镇居民人口。2长期居住在我县的外来农村居民、经商户和随迁家属等人口。一、新农合资金的筹集（三）工作目标确保2018年度参合人数不低于2017年度参合人数，各乡镇参合目标任务以2017年度已参合人数为基数，确保参合完成率达100%。确保建档立卡贫困人口参合率达100%。一、新农合资金的筹集（四）筹资标准及办法1缴费标准2筹资办法2018年新农合个人年度缴费标准为120元/人，以户为单位，整户征缴，个人缴纳的资金纳入统筹基金进行统筹管理。坚持以乡镇为单位进行筹资，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，相关部门积极对特殊困难人群参合给予资助。一是计划生育农村独生子女户、二女绝育户家庭成员参合的，个人缴费部分由县卫生和计划生育局全额资助。二是重度残疾人参合的，个人缴费部分由县残联全额资助。三是公安部门监管对象参合的，个人缴费部分由县公安局全额资助。四是特困供养人员、二十世纪六十年代初精减退职老职工、肇事肇祸的精神障碍患者(重点优抚对象)参合的，个人缴费部分由县民政局全额资助；对最低生活保障家庭成员参合的，个人缴费部分按每人每年不低于30元标准资助；对经认定后符合条件的低收入家庭中的年满70周岁以上的老年人（含70周岁）、未满18周岁的未成年人和重病患者参合的，个人缴费部分按人均10元标准资助。五是对县卫生和计划生育局、县残联、县公安局、县民政局参合资助以外的建档立卡农村贫困人口参合的，由县扶贫开发办公室进行认定，并将人员名单及时报送县财政局，由县财政局按照脱贫攻坚规划整合相关资金，按每人每年不低于30元标准资助。参合资助工作按照县卫生和计划生育局、县残联、县公安局、县民政局顺序开展，对前列部门已进行资助的，后列部门不再进行重复资助，对具有双重或多重属性的参合资助对象，按就高原则资助参合。一、新农合资金的筹集2018年新农合筹资成果新农合个人缴费筹资工作启动以来，经过全县上下共同努力，筹资工作已全面完成。全县2018年共有211083人参加新农合，参合率达101.16%，其中贫困人有75035人参加新农合，参合率达100％。共筹资金额达到2533万元，其中民政、计生、残联等部门资助参合8040人，资助缴费96.48万元。此次筹资新参合的人员将享受自2018年1月1日至2018年12月31日发生的医药费用报销及“四重医疗保障”的待遇，有效缓解参合群众“因病致贫、因病返贫”现象。二PART02第二部分新农合补偿报销政策二、新农合的补偿报销（一）补偿报销文件依据二、新农合的补偿报销（一）补偿标准1门诊统筹补偿二、新农合的补偿报销（二）补偿标准住院统筹补偿1二、新农合的补偿报销1非正常情况或有第三方责任人承担的医疗费用(1)因交通肇事、医疗事故、职业病、工伤、车祸等由第三方承担的医疗费用。(2)因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、醉酒、自残、自杀、吸毒、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院等治疗所发生的医疗费用。(3)在国外、港澳台等地区所发生的一切医疗费用。(4)不予报销病种:计划生育手术(非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输输卵管再通术)、不育不孕症、性功能障碍、性病等治疗的医疗费用。2药品类型(1)零售药店外购药品、非急救使用血液制品及用血互助金。(2)使用《贵州省新农合药品目录》规定外的药品(申请特殊用药除外)。3诊疗项目使用超过《贵州省新农合服务保内项目目录》规定的项目，定点医疗机构执业登记注册的诊疗服务项目以外发生的医疗费用;由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。（二）新农合不予支付的项目二、新农合的补偿报销服务项目类（1）挂号费、家庭病床费、就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视、电话、空调、电炉（微波炉）、电冰箱、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、煤气等医疗服务设施费。（2）陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。（3）门诊煎药费、中药加工费、报刊杂志费、膳食费。（4）自请特别护理费、优质优先、其它特需医疗服务项目、出诊费、检查加急费、上门服务费、生活服务费、陪护费、医疗废物处置费、点名手术附加费等。（5）病历工本费、疾病证明书费、诊断建议书费、微机查询与管理费、各种账单工本费、磁卡费等。费、磁卡费等。（1）新型昂贵的非必需特殊检查项目。（2）各种美容、健美项目及非功能性整容、矫正矫形等诊疗项目。如单眼皮改双眼皮、厚唇变薄唇、唇裂修补术后整形术、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、“O形腿、X形腿、洁牙、镶牙、种植牙、牙列不整矫治、牙缺损、色斑牙、烤瓷牙、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、疤痕、色素沉着、脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、腋臭、减肥、增胖、增高、健美、戒烟、包皮过长、包茎、副乳、多指畸形切除术、按摩美容等诊疗项目。（3）糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿发育检查等诊疗项目。（4）各种预防、保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如各种有偿疫苗（狂犬疫苗除外）、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。（5）各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、伤残鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导和国家规定纳入新农合支付的诊疗项目外的其它康复项目等。非必须检查及非疾病治疗项目类（1）（2）二、新农合的补偿报销医疗材料类（1）眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器（另有规定的除外）、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅（残疾车）、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。（2）各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。（3）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。（4）人工器官和体内材料超过新农合限价规定以上部分费用。（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源以及获取器官源、组织源的费用等。（2）除肝脏、心脏瓣膜、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植。（3）各种微波治疗、射频治疗、红外线治疗、可见光治疗、紫外线治疗、激光疗法、磁疗、电诊断、直流电治疗、中（低）频脉冲电治疗、共鸣火花治疗、超短波治疗、射频电疗、静电治疗、空气负离子治疗、超声波治疗、电子生物反馈疗法、水疗、蜡疗、泥疗、气压治疗、冷疗、电按摩、场效应治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵等）、深部热疗（肿瘤治疗除外）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。（4）气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人、癔病除外）、食疗法、保健性营养疗法等辅助诊疗项目。（5）近视眼矫形术。（6）各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。其他尸体存放费、冷藏尸体费、各种科研、临床实验性诊疗项目（3）（4）（5）治疗项目类二、新农合的补偿报销5临床用血管理非急救抢救使用血液制品及用血互动金。（二）新农合不予支付的项目二、新农合的补偿报销（四）新农合补偿报销流程1新农合定点直补医院现场直补，现场结算。2异地非直补医院患者住院自己先全部结算医药费用提供相应材料住院发票疾病诊断证明书住院费用总清单出院小结住院总费用超1.5万元，需复印住院病历携带合医卡、身份证、信用社存折县政务服务中心合医局窗口进行补偿结算三PART03第三部分“四重医疗”保障体系三、四重医疗保障体系什么是四重医疗保障？基本医疗大病保险医疗救助医疗扶助四重医疗保障制度就是通过全面深化“赫章经验”，把基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医疗扶助四重保障配套衔接，发挥保障合力，切实提高医疗保障水平，进一步提高群众满意度、获得感。三、四重医疗保障体系“两减免两提高两扩大”一、县域内住院不设起付线；取消经转诊到县域外住院起付线。二、提高住院和门诊报销比例。即我县贫困人口患者门诊报销比例在现有基础上提高5%，村乡两级达到75%、县级达到55%；住院报销比例在现有基础上提高5%，乡、县、市、省级分别达到95%、85%、70%、60%至70%。三、扩大基本医保保障范围，将康复综合评定、日常生活动作训练等28项残疾人医疗康复项目纳入基本医保保障范围；将家庭签约服务费用（3元/人/年）纳入新农合支付范围。基本医疗四重医疗保障第一重：（一）新农合基本补偿三、四重医疗保障体系四重医疗保障第二重：大病保险（二）大病保险每年提取新农合筹资总额的6%作为大病保险基金，为参合患者购买大病商业保险。对参合人员患大病发生的医疗费用，由基本医疗按规定报销后，个人自付费用符合大病保险规定的政策范围内医疗费用纳入赔付范围，实行年度累计赔付。1.大病保险的资金来源三、四重医疗保障体系2.大病保险基本补偿5000年度累计起付线（元）政策保障年度个人自付合规医疗费用累计超起付线以上部分50万元封顶线非转诊报销比例1-10000元30％50％10001-30000元40％60％30001元以上60％80％保障对象所有参加大病保险患者非转诊30％50％60％三、四重医疗保障体系3.大病保险对建档立卡贫困人口的倾斜政策降低大病保险起付线由原来的6000元下调至3000元提高大病保险各费用段补偿比10%，1-10000元补偿比60%、10001-30000元补偿比70%、30001元以上补偿比90%,补偿保底线提高到200元。取消大病保险50万元封顶线一降一提一取消“一降、一提、一取”三、四重医疗保障体系医疗救助四重医疗保障第三重：（三）医疗救助制度对11类精准扶贫对象（含建档立卡农村贫困人口），经前两重医疗保障后，政策范围内自付费用部分仍然过高的，符合计生“两户”家庭的，由计生医疗利益导向专项扶助资金给予资助；其余的贫困人口由民政按相关规定给予救助。保障建档立卡贫困人口政策范围内医疗费用保障水平达到90%以上。三、四重医疗保障体系计生“两户”家庭成员，政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险补偿后剩余部分，由计生利益导向资金按50%的比例给予救助。1.计生救助比例2.民政救助比例精准扶贫建档立卡贫困人口中的重大疾病患者、特困供养人员、最低生活保障对象、80岁以上老年人、精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者、二十世纪六十年代初精减退休老职工、艾滋病和艾滋病机会感染者、家庭经济困难的精神障碍患者、重度残疾人、因医疗费用过高导致家庭无力承担的患者和县级以上人民政府规定的其它特殊人群，政策范围内医疗费用经基本医