高血压诊治-从治疗指南到临床实践

高血压诊治从治疗指南到临床实践中国高血压问题的重要性尽管血压平均水平和高血压患病率在中国不同地区人群中存在很大差异，但两者在中国很多地区都处于较高的水平。中国高血压的现状和流行趋势•1999年普查-患病率11.26%(男14.4%;女12.8%);10年上升25%-90年代初有高血压患者9500万-目前预计1亿•1998年-脑血管病居城市居民死亡原因第二位，农村居首位，-脑卒中的主要危险因素为高血压•伴随-糖尿病患病率；吸烟率；超重；冠心病中国不同地区35-59岁男性和女性人群中高血压的患病率(1995年)地区男性高血压(%)女性高血压(%)140/90160/95140/90160/95哈尔滨居民46212816北京居民33152917山西农民25103517上海居民18101911广州工人20102513摘自:ZhouB,etal.心血管疾病预防1998;1:207-216.年龄组知晓率治疗率规律服药率治疗控制率人群控制率35-44614841381845-54766553382555-648175603526=658074592720合计77705633231999年医院门诊人群高血压抽样调查报告：知晓率/治疗情况1999年中国医院门诊人群高血压抽样调查报告高血压与正常血压•血压水平与心血管危险性呈连续性相关，高血压的定义是人为的。•很多与血压有关的疾病发生在通常认为是“正常血压”的患者身上。•关于降低血压水平的效果的证据，大多数来自对高血压患者的研究。•能否将治疗效果外推到血压水平j较低的个体，还不确定。•有很强的理论基础来预期，降低血压能使没有高血压的高危患者受益，目前正在进行一些研究探讨可能性。按WHO(ISH)高血压标准的危险分类1.82.411.62.12.54.58.43.42.22.22.86.1051015NormalhighGradeIGradeIIGradeIIICHDStrokeCVD(RR)用COX回归法对年龄、性别、TC,HDL-c,吸烟,糖尿病、BMI等调整.正常高值1级高血压2级高血压3级高血压StrokeismorecommonthanMIinHypertension--Analysisbasedon11MajorRandomizedInterventionTrialsSTOP-1SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS*NORDILINSIGHT19911991199619971998199819991999199920002000767267706761537670606716274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138YearofPublicationAverageage(yrs)No.patientsrandomizedNo.strokesNo.MIAcronymTotal223316271.37AdaptedfromKjeldsenSEetal.BloodPressure2001;10:190-2*These2studiesheldinChina*HeldinJapanStroke:MIratio1.541.6313.001.586.561.411.041.545.001.041.02高血压与脑卒中危险性•无论收缩压和舒张压，都在相当大的范围内与脑卒中的危险性有连续正相关关系。•舒张压长期降低5mmHg,可使脑卒中的危险性减低35-40%。•不存在这样一个舒张压的低限水平，低于这一水平时，脑卒中的危险性不再继续下降。•随着年龄的增长，脑卒中发生率急剧升高。•血压水平与脑出血和脑梗塞都有相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些。高血压与冠心病危险性•血压水平也与主要冠心病事件的危险有连续正相关关系。•这种相关的强度约为与中风相关强度的三分之二。•未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降。高血压与心力衰竭和肾脏疾病•心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关。•与没有高血压病史者相比，有高血压史患者的心力衰竭危险性至少增加6倍。•舒张压每降低5mmHg,终末期肾脏疾病的危险性至少降低四分之一。高血压防治指南•JNC–VII:美国预防/检测/评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JAMA.2003;289:2560-2572)•2003ESH-ESC高血压治疗指南（JournalofHypertension;2003;Vol21;1011-1053)•1999WHO-ISH高血压治疗指南（JournalofHypertension;1999;17;151-183.)•中国高血压防治指南（1999,2004年）（中国高血压防治指南编写专家组）血压水平的定义和分类2004分类收缩压（mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值120-13980-89高血压=140=901级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）=180=110单纯收缩期高血压=14090注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南编写专家组欧洲高血压指南2003按高血压定义用不同血压测定方法的阈值收缩压舒张压诊所测压1409024小时动态血压12580在家测压13585心血管疾病的危险因素2004•收缩压和舒张压的水平（１-３级）•男性55岁•女性65岁•吸烟•血脂异常:总胆固醇6.5mmol/L(250mg/dl),LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl),或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)•早发心血管疾病家族史:发病年龄男55岁；女65岁•腹型肥胖:腰围男=85cm,女=80cm•肥胖:BMI=28g/m2•C反应蛋白=1mg/dl中国高血压防治指南编写专家组靶器官损害2004•左心室肥厚:心电图Sokolow-Lyon38mmConnel2440mV.ms超声心动图:LVMI或X线•超声示动脉壁增厚(颈动脉超声IMT=0.9mm)或动脉粥样硬化性斑块•轻度血肌酐浓度升高:男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)•微量白蛋白尿:30-300mg/dl白蛋白/肌酐比:男=2.5mmol/L(22mg/dl)女=3.5mmol/L(31mg/dl)中国高血压防治指南编写专家组并存的临床情况2004脑血管疾病•缺血性卒中史•脑出血史•短暂性脑缺血发作史肾脏疾病•糖尿病肾病•肾功能受损（血清肌酐)男133mol/L(1.5mg/dl)女124mol/L(1.4mg/dl)•蛋白尿(300mg/24h)•肾功能衰竭:血肌酐177mol/L(2.0mg/dl)心脏疾病•心肌梗死史•心绞痛•冠状动脉血运重建•充血性心力衰竭外周血管疾病视网膜病变•出血或渗出•视乳头水肿中国高血压防治指南编写专家组糖尿病•空腹血糖=7mmol/L(120mg/dl)•餐后血糖=11.1mmol/L(200mg/dl)心血管危险因素水平分层1999,2004中国高血压防治指南编写专家组血压（mmHg)其他危险因素1级2级3级和病史收缩压140-159或收缩压160-179或收缩压140-159或舒张压90-99舒张压100-109舒张压=110I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III=3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益绝对危险降压治疗绝对效益危险性（10年内心血管事件）（每治疗1000病人年预防心血管事件数）分层10/5mmHg20/10mmHg低危15%59中危15-20%5-78-11高危20-30%7-1011-17很高危30%1017中国高血压防治指南编写专家组高血压患者临床评价•评价血压水平•排除或诊断继发性病因•评价靶器官损害及其严重程度•评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症中国高血压防治指南编写专家组诊所血压测量规范•至少安静休息5分钟•取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊测双臂血压；必要时加测立位血压•使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带•测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）•收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相（消失音）•血压单位用毫米汞柱（mmHg)•一般取2次血压读数的平均值记录中国高血压防治指南编写专家组降压治疗的实施过程•对高血压患者临床评估后，首先进行危险性水平分层（低危，中危，高危，很高危）•所有患者都应采用非药物治疗措施•制定降压治疗计划，确定血压控制目标值－很高危／高危患者：开始药物治疗－中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗－低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高，开始药物治疗•治疗随访，调整治疗方案中国高血压防治指南编写专家组高血压的一级预防•一级预防提供降低高血压及其并发症昂贵的治疗费用的可能。•可以被广泛接受的治疗方法，可以减少发病率和死亡率。•多数高血压病人未充分改善其生活方式，或严格坚持药物治疗，以控制血压。•血压随年龄的增加而升高的情况并非不可避免。•生活方式的改善可以降低血压。ArchInternMed.1997;157:2413-2446.高血压治疗的目标2004主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险.在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟.高脂血症或糖尿病),并适当处理病人同时存在的各种临床情况。–收缩压140mmHg（糖尿病患者:130mmHg,老年人:150mmHg)–舒张压90mmHg(糖尿病患者：80mmHgArchInternMed.1997;157:2413-2446.未达到目标血压值高血压治疗的步骤开始或继续改善生活方式•减轻体重•限制饮酒•增加体育活动•限盐•适量补钾•适量钙和镁•戒烟•减少饱和脂肪酸和胆固醇ArchInternMed.1997;157:2413-2446.初始药物选择高血压治疗的步骤(续)未达到目标血压值(140/90mmHg)糖尿病或肾脏疾病的病人目标值更低开始或继续改善生活方式ArchInternMed.1997;157:2413-2446.没有达到目标血压值无并发症必需适应症未达到目标血压值高血压治疗的步骤(续)低剂量开始，逐渐加量。低剂量联合用药可能更合适。特殊适应症ArchInternMed.1997;157:2413-2446.初始药物选择*无并发症•利尿剂•受体阻滞剂高血压治疗的步骤(续)*根据随机对照试验结果ArchInternMed.1997;157:2413-2446.未达到目标血压值(140/90mmHg)没有疗效或出现严重副作用疗效差但可很好地耐受换用不同类别的药物加用不同类别的药物(若未用，可加利尿剂)未达到目标血压值(140/90mmHg)初始药物选择高血压治疗的步骤(续)ArchInternMed.1997;157:2413-2446.未达到目标血压(140/90mmHg)继续加用其它类别的药物请教高血压病专家换用不同类别药物加用不同类别药物高血压治疗的步骤(续)ArchInternMed.1997;157:2413-2446.药物治疗开始后病人的随诊中国高血压防治指南编写专家组开始抗高血压药物治疗治疗后达到降压目标高危及极高危中危及低危1.每3月随访一1.每6月随访次一次2.监测血压及2.监测血压及各种危险因素危险因素3.强化各种改3.强化各种改善生活方式的善生活方式的措施措施治疗3月未达到血压目标1.若治疗好无改善,改另一类药物或加用小剂量