高血压课件

原发性高血压PrimaryHypertension思考题1.中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么？2.常见的继发性高血压有哪几种？3.如何诊断原发性高血压？4.原发性高血压的治疗原则是什么？常用降压药物有哪几类？5.高血压急症如何处理？最新调查显示：中国高血压患者1.6亿知晓率30.2％治疗率24.7％控制率6％流行病学血压的定义及形成因素定义血液在血管中流动对血管壁的压力习惯用毫米汞柱(mmHg)为单位血压监测诊室血压动态血压家测血压正确的血压测量动态血压监测(ABPM)正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷夜间最低6～10am及4～8pm各有一峰–6AM～10PM；每15～20min一次(135/85mmHg)–10PM～6AM；每30min一次（125/75mmHg)原发性高血压定义以血压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一发病机制交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌细胞膜离子转运异常病理心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化临床表现症状大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音临床表现病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血和视盘水肿肾脏损害突出病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭恶性或急进型高血压并发症高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流关注过多引起脑水肿脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一。并发症血压与心脑血管疾病的关系脑血管病–缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病–心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭肾脏疾病–肾功能受损、蛋白尿、肾功能衰竭糖尿病外周血管疾病视网膜病变并存的临床情况实验室检查常规检查尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白特殊检查24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等诊断标准高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层类别JNC7（美国）欧洲中国理想血压120和80正常血压120和80120～129或80-85120和80正常高值（高血压前期）120～139或80～89130～149或80～89120～139或80～89高血压1级140～159或90～99140～159或90～99140～159或90～992级≥160或100160～179或100～109160～179或100～1093级≥180或110≥180或110单纯收缩期高血压≥140和90≥140和90不同地区血压的定义和分类用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）。靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μmol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～159或舒张压90～99）2级（收缩压160～179或舒张压100～109）3级（收缩压≥180或舒张压≥110）无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危血压的“晨峰”现象与心血管事件的“清晨危险”早晨血压升高，心脑血管急性事件。清晨!降压治疗最终目的：减少心脑血管病的发生率和死亡率严格控制血压水平高危和极高危患者应立即开始药物治疗一般降压目标140/90mmHg，糖尿病/慢性肾病合并高血压130/80mmHg老年收缩期高血压SBP140～150mmHg，DBP90mmHg，但不低于65～70mmHg综合性措施：改善生活行为和药物治疗降压治疗改善生活行为减轻体重合理膳食戒烟限酒增加运动心理平衡降压药物利尿剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）α受体阻滞剂噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂起效缓慢，作用持久，2～3周作用达高峰适用于轻中度高血压低钾血症和影响糖、脂和尿酸代谢不良反应：乏力、尿量增加注意：痛风禁用；保钾利尿剂在肾功能不全禁用，且不宜与ACEI合用利尿剂β受体阻滞剂选择性、非选择性和双受体阻滞剂起效迅速、强力，降低静息血压和活动时血压的急剧升高适用各种高血压，老年性高血压相对较差不利作用：心动过缓、撤药综合征、胰岛素抵抗、掩盖低血糖注意：急性心衰、支气管哮喘、病窦、房室传导阻滞和外周血管病禁用二氢吡啶类和非二氢吡啶类，长效和短效起效迅速、强力，剂量疗效呈正相关副作用：心率加快，面部潮红、头痛和下肢水肿优势：老年患者效果较好；高钠、嗜酒及非甾体类抗炎药摄入不影响疗效；抗动脉粥样硬化作用注意：非二氢吡啶类不宜用于心衰、缓慢心律失常钙通道阻滞剂（CCB）ACEI起效慢，3～4周达最大作用，合用利尿剂使迅速起效且作用增强改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿，尤适于合并心衰、心梗、糖耐量减退和糖尿病肾病不良反应：刺激性干咳（10%～20%）和血管神经性水肿注意：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者禁用，血肌酐（Cr)＞265umol/L时慎用起效缓慢，但持久平稳，6～8周时达最大作用，持续时间24小时以上治疗对象和临床应用与ACEI相同特点：直接与药物有关的不良反应很少ARB不主张单独应用用于轻中度高血压高脂血症和糖耐量异常者可能有利，改善前列腺肥大症患者的排尿困难α受体阻滞剂降压药物治疗方案与联合应用从小剂量开始，逐渐加量；长期治疗，不要随意停止治疗或频繁改变方案，强调依从性；血压平稳1～2年后可根据需要逐渐减少药物种类和剂量2级以上高血压应采用两种药物联合应用；3种药物联合应用除有禁忌证外必须有利尿剂并发症和合并症的降压治疗脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗冠心病：宜选用β受体阻滞剂和ACEI，尽可能选用长效制剂心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始；有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制顽固性高血压治疗定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压常见原因：血压测量错误降压治疗方案不合理（如无利尿剂）药物干预降压作用容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压高血压急症定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油等）控制性降压合理选择降压药物避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药长治医学院附属和平医院内科教研室