2型糖尿病

04/23/200912型糖尿病彭福琴糖尿病一概念：多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。病生理基础是胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷，导致碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢异常。二流行病学：在我国，发病率逐年上升糖尿病病因学分类一、1型糖尿病：β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏1.免疫介导2.特发性二、2型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素不足三、其它特殊类型－－原因明确MODY，线粒体基因突变糖尿病四、妊娠糖尿病2型糖尿病病因、发病机制病因较复杂，尚未完全阐明。目前认为：遗传因素和环境因素参与发病●2型糖尿病发病机制－4个阶段危险因素：老龄化、生活方式变化和中心性肥胖1、异常易感性：多基因疾病，遗传异质性。2、胰岛素抵抗及β细胞的功能缺陷。3、糖耐量减低（IGT）、空腹血糖受损（IFG）4、临床糖尿病2型糖尿病自然病程高血糖前期：可表现为IGT或IFG,1型糖尿病可出现GAD抗体和ICA抗体阳性。2型糖尿病可出现高胰岛素血症或肥胖等高胰岛素血症表现。高血糖期：达到糖尿病诊断标准慢性并发症期2型糖尿病临床表现●代谢紊乱症群：三多一少：多尿、多饮、多食和消瘦皮肤瘙痒外阴瘙痒视力模糊●并发症和（或）伴发病●反应性低血糖：胰岛素分泌高峰延迟所致●无症状，体检或手术前发现血糖高并发症急性并发症1、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸酸中毒2、感染：皮肤感染：疖、痈、真菌感染真菌性阴道炎肺结核泌尿系感染肾乳头坏死慢性并发症（一）●大血管病变：动脉粥样硬化。引起心、脑血管疾病，肾动脉硬化，肢体动脉硬化－下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行甚至肢体坏疽－导致截肢。●微血管病变：管腔直径小于100微米以下的毛细血管以及微血管网的病变。典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚受累组织：视网膜、肾、神经、心肌慢性并发症（二）●微血管病变▲糖尿病肾病：病程10年以上，是1型糖尿病患者的主要死亡原因。3种病理类型：结节性肾小球硬化：高度特异性弥漫性肾小球硬化：无特异性，最常见，对肾功能影响最大渗出性病变：无特异性糖尿病肾病分期：5期。诊断：AER－尿微量白蛋白排泄率慢性并发症（三）●微血管病变▲糖尿病视网膜病变：5年以上出现微血管瘤渗出性病变增值性病变是失明的常见原因－视网膜脱离▲糖尿病心肌病：心肌广泛灶性坏死，有心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起慢性并发症（四）●神经病变：▲周围神经病变：肢端感觉异常－手、袜套状分布，麻木、针刺、烧灼、痛觉过敏以及疼痛。▲运动神经受累：肌无力、肌萎缩、瘫痪。手呈鸡爪样▲脑神经病变：少见动眼神经和展神经麻痹慢性并发症（五）●神经病变：▲自主神经病变糖尿病胃轻瘫糖尿病膀胱心脏自主神经功能异常瞳孔改变和排汗异常●糖尿病足：足部疼痛、溃疡、感染和坏疽。由神经营养和外伤共同引起●眼部其它病变：屈光改变、白内障、青光眼、黄斑病等糖尿病诊断（2010年）糖尿病的治疗原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则目的：使血糖达到或接近正常水平，防止和延缓并发症。措施：饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，根据不同病情予以药物治疗。2型糖尿病治疗加用胰岛素糖尿病的治疗（一）一、一般治疗：对患者进行糖尿病宣教。二、饮食治疗：基础治疗措施，长期严格坚持1.总热量：理想体重×25～40kcal理想体重（kg）＝身高（cm）－1052.碳水化合物：占50～60%。4kcal/g.蛋白质：0.8～1.2g/kg，动物蛋白1/3以上。4kcal/g。脂肪：占30%，94kcal/g。3.合理分配：分3餐或4餐。三、体育锻炼：循序渐进、长期坚持、合适的运动。口服药物分类：促胰岛素分泌剂：磺脲类：优降糖、格列吡嗪、格列美脲、格列齐特非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈非胰岛素促分泌剂：双胍类：二甲双胍噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖糖尿病的治疗（二）：药物治疗各类口服降糖药的作用部位↑格列奈类（Repaglinide)↑磺酰脲类胰腺胰岛素分泌受损↓葡萄糖苷酶抑制剂肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉脂肪↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂磺脲类药物（一）磺脲类1、降糖机理：促胰岛素分泌，增加胰岛素敏感性2、用药原则：从小剂量开始。3、适应证：2型糖尿病患者饮食和体育锻炼无显效。与胰岛素合用。4、禁忌证：1型糖尿病；2型糖尿病合并严重感染、酸中毒、肝肾功能不全、合并妊娠以及大手术等应激情况。5、不良反应：低血糖；消化道反应、肝功能损害、白细胞减少、皮肤瘙痒、皮疹等我院现有品种通用名商品名（进口）商品名（国产）格列美脲亚莫利格列喹酮-----糖适平格列齐特达美康缓释片-----格列本脲-----优降糖格列吡嗪瑞易宁-----常用磺酰脲类降糖药的作用特点（1）药效时间短，肝脏代谢，活性低的产物在1-2天内从肾脏排出药效时间长，可引起持续性低血糖，尤其在肝肾功能下降者和老年人。药效最强，50%从肾脏排出，容易发生低血糖，全部排出需5天药效仅次于优降糖，半衰期短，较少发生低血糖，24小时内由肾脏排97%,餐前30min500-3000100-5002.5-15（2.5mg/片）2.5-30（5mg/片）6-1024-7216-2412-14D860（1959）氯磺丙脲（1957）格列本脲（优降糖）格列吡嗪（瑞易宁）特点每天剂量(mg)作用时间(h)药名常用磺酰脲类降糖药的作用特点（2）药名作用时间(h)每天剂量(mg)特点格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫利）10-125-816-2480-320（80mg/片）（缓：30mg/片）30-180（30mg/片）0.5-8（1mg/片）作用缓和，低血糖少，代谢产物在2天内排泄98%，餐前30min95%从胃肠道排出，故适用于轻度肾功能不全者，餐前30min刺激胰岛素分泌，减轻胰岛素低抗，大部分从肾脏排泄。每日一次服药。早餐前或餐中磺脲类药物：数种制剂比较磺脲类药物降糖强度甲磺丁脲+格列本脲++++格列齐特++格列吡嗪+++格列喹酮++格列美脲+++磺酰脲类药物失效的原因•体重大幅度增加•缺少体育运动•除糖尿病以外的某些其他疾病，如感染可以引起药物的失效•胰腺β细胞功能进行性衰竭非磺酰脲类胰岛素促泌剂（餐时血糖调节剂）有促进胰岛素分泌的作用，类似磺酰脲类主要特点：快速促进胰岛素分泌避免24小时连续刺激胰岛素分泌低血糖较少，一般不产生夜间低血糖体重增加不明显我院现有品种通用名商品名（进口）商品名（国产）瑞格列奈诺和龙孚来迪那格列奈唐力-餐前即刻口服，不进餐不服药--------瑞格列奈(诺和龙)的服用方法•推荐起始剂量为1mg(1片)/次，最大推荐单次剂量为4mg（4片），进餐时服用，但每日最大剂量不应超过16mg。瑞格列奈(诺和龙)的副作用•低血糖•视觉异常，血糖水平的改变可导致暂时性视觉异常，尤其是在治疗开始时。•胃肠道反应，如腹痛、腹泻、恶心、呕吐和便秘。•肝酶系统，个别病例报告用瑞格列奈片治疗期间肝功酶指标升高。•过敏反应，如瘙痒、发红、荨麻疹等。双胍类药物双胍类：二甲双胍1、作用机制：增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用；抑制糖异生及糖元分解；血糖正常时无降糖作用，不引起低血糖。2、适应证：主要用于T2DM，尤其适用于肥胖者3、禁忌证：糖尿病并发酮症酸中毒，急性感染，充血性心力衰竭，肝肾功能不全或有任何缺血缺氧性疾病患者；孕妇和哺乳期妇女4、不良反应：胃肠道反应；过敏反应；促进无氧糖酵解－产生乳酸。二甲双胍的服用方法•从小剂量开始服用，每次250mg（格华止半片），日服2－3次，餐中或餐后马上服（可以避免胃肠道反应）•出现消化道反应，经过一段时间后有可能减轻或消失；•按需要逐渐调整剂量，每日以2000mg为度；胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类衍生物（格列酮类）1.噻格列酮：1982年（日本），降血糖，减肥2.曲格列酮：1997年FDA批准2000年3月FDA停用（肝毒性作用）3.罗格列酮：（文迪雅，Avandia），1999年FDA批准4.吡格列酮：（艾汀，Actos）1999年FDA批准我院现有品种通用名商品名（进口）商品名（国产）罗格列酮文迪雅太罗吡格列酮-瑞彤------------适应症•经饮食控制和锻炼治疗效果仍不满意的2型糖尿病患者。•本品可单独应用，也可与磺酰脲类或双胍类合用治疗：单用磺酰脲类或双胍类血糖控制不佳的2型糖尿病患者。不良反应及注意点1.贫血2.水肿3.使用中观察肝功能4.女性使用避孕药者，可能避孕失效5.严重心衰者忌用6.起效较慢，2-3周后血糖开始下降罗格列酮的服药方法•起始用量为一日4mg（文迪雅1片），单次口服•经12周治疗后，如需要，本品可加量至一日8mg（文迪雅2片），一日1次或分2次服用α-葡萄糖苷酶抑制剂我院现有品种通用名商品名（进口）商品名（国产）阿卡波糖拜唐苹----伏格列波糖倍欣----α-葡萄糖苷酶抑制剂的适应症•用于2型糖尿病治疗•也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效，改善以上二类药物的效果(UKPDS证明)•对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者，可合用α-葡萄糖苷酶抑制剂，可改善血糖控制α-葡萄糖苷酶抑制剂的服药方法•从小剂量开始，缓慢增加剂量；•在就餐时，在吃第一口饭的同时嚼碎服下，如不吃主食则不服药，过早或过迟服药降低效果。不良反应1.腹胀、胀气、腹泻、排气过多2.一般不产生低血糖3.与磺脲、胰岛素联用产生低血糖时——口服葡萄糖或静注葡萄糖，进食双糖•或淀粉类食物无效。胰岛素治疗1、适应证：1型糖尿病；糖尿病急性并发症；合并重症感染、心脑血管意外；严重微血管病变；手术；妊娠和分娩；降糖药治疗无显效；继发性糖尿病。4、胰岛素抗药性胰岛素有抗原性，可诱导抗体产生。定义：无酸中毒、无拮抗激素增多情况下，每日胰岛素需要量超过100U。5、胰岛素副反应：低血糖反应：心慌、出汗、饥饿感、精神症状、昏迷过敏：皮肤瘙痒、皮疹、脂肪营养不良。04/23/20091欢迎批评指正!