乳腺癌前哨淋巴结活检-张永辉

乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检临床进展乳腺外科张永辉2018-3-25乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检SLNB概念及早期临床实践SLNB阴性免除腋窝清扫临床试验SLNB阳性选择性腋窝清扫临床试验SLNB可能改变临床实践的研究SLNB当前临床实践指南乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检SLNB的概念及回顾前哨淋巴结的提出及应用1977年CarcinomaofpenisCabanasRM开始使用名词：sentinellymphnode1992年MalignantmelanomaAlexJC,KragDN等将SLNB应用于恶性黑色素瘤治疗1993年BreastcancerKragDN首次将SLNB应用于乳腺癌治疗CabanasRM.Cancer.1977.AlexJC,KragDN,etal.SurgOncol.1993.KragDN,etal.SurgOncol.1993.前哨淋巴结的概念原发肿瘤经淋巴管引流至特定区域的第一站淋巴结SLNisthenodemostlikelytocontainmetastases.Ifthesentinelnodeisnegative,thentheremainderofthenodalbasincanbeexpectedtobenegative.Thesentinelnodeshouldthereforereflectthestatusoftheentireaxilla.WongJ,etal.AnnSurg1991.•乳腺癌76-95%淋巴引流首先至腋窝•乳腺癌总体的腋窝淋巴结转移发生率为50%早期乳腺癌人群（T1-2N0M0），70%不伴淋巴结转移•腋窝淋巴结清扫作为乳癌根治术的必要组成部分，也产了患肢水肿、相关疼痛、感觉障碍、关节活动下降等并发症•SLNB能否准确的反应腋窝淋巴结状态？是否能替代部分ALND避免不必要的术后并发症、且不增加复发、不影响生存？SuamiH,etal.AnnSurgOncol2008.乳腺癌腋窝淋巴结意大利米兰试验：第一个乳腺癌前哨淋巴结活检随机对照试验ALND组：前哨阳性83例，阴性174例，阴性者后续ALND8例淋巴结阳性。•specificity100%（阳性者后续ALND状态未提）•false-negativerate8.8%8/（83+8）(95%CI,3.9to16.6)•negativepredictivevalue95.4%（174-8）/174(95%CI,91.1to98.0)•sensitivityrate91.2%83/（83+8）入组516名原发肿瘤≤2cm,保乳术患者对照组257例：SLNB+ALND试验组259例：SLNB，仅阳性者ALNDVeronesiU,etal.NEnglJMed.2003.意大利米兰试验：并发症随访24月，SLNB组具有更少的疼痛、麻木、水肿，更好的上肢活动度VeronesiU,etal.NEnglJMed.2003.意大利米兰试验：不良事件与生存VeronesiU,etal.NEnglJMed.2003.中位随访46月，SLNB组与ALND组均未发生查体及超声所见的转移；两组患者总生存无统计学差异。2005LymanGHetal.JClinOncol,2005ASCO乳腺癌治疗指南开始推荐2006NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyNCCN临床实践指南推荐乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检进入临床指南LymanGH,etal.JClinOncol.2005.乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检SLNB阴性免除腋窝清扫SLNB阴性免除腋窝清扫NSABPB-32randomisedphase3trial1999-5-1〜2004-2-29共5611名女性乳腺癌患者入组KragDN,etal.LancetOncol.2007.NSABPB-32randomisedphase3trialKragDN,etal.LancetOncol.2007.患者特征FNR分析false-negativerate9.8%SLN(-),nonSLN（+）3.9%SLN(+),nonSLN(+)38.6%NSABPB-32randomisedphase3trialALNDSLNB腋窝复发8（0.4%）vs14（0.7%）OS91.8%vs90.3%8年随访结果KragDN,etal.LancetOncol.2010.SLNB阴性免除腋窝清扫NSABPB-32randomisedphase3trial10年随访结果ASCO2013NodenegativepatientoutcomesSLN+ALNDN=1975SLNonlyN=2011Overallsurvival85.4%87.5%Disease-freesurvival77.0%81.5%Local-regionalrecurrence84（4.3%）81（4.0%）SLN组VSSLN+ALND组，10年OS、DFS及区域控制无统计学差异SLNB阴性免除腋窝清扫ASCO2013结论：SLNB(-)组与SLNB（-）继行ALND组随访8年、10年的OS、DFS无统计学差异。对于临床检查和SLN阴性的患者，避免ALND是安全、合理的。NSABPB-32randomisedphase3trialB-32与米兰试验10年随访结果一致，SLN阴性免除腋窝清扫是安全的VeronesiU,etal.AnnSurg.2010.SLNB阴性免除腋窝清扫乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检SLNB阳性选择性腋窝清扫临床试验1-2个前哨淋巴结阳性腋窝清扫vs非腋窝清扫？cT1-2,N0,M0breastcancer1-2positiveSNsbyH&EstainingLumpectomyRALNDNofurtheraxillarytreatmentACSOGZ0011trailIIInoninferiorityRandomizedtrialGiulianoAE,etal.JAMA.2011.ACSOGZ0011trail患者基线情况及肿瘤特征GiulianoAE,etal.JAMA.2011.从1999年5月至2004年12月ALND组445例，SLND组446例末次随访时间2010年3月4日比较两组的DFSOSACSOGZ0011trailGiulianoAE,etal.JAMA.2011.ACSOGZ0011trail腋清VS非腋清，5年OS及DFS无统计学差异GiulianoAE,etal.JAMA.2011.ACSOGZ0011trail腋清VS非腋清，10年OS及DFS无统计学差异SLNDalone86.3%(95%CI,82.2%–89.5%)ALND83.6%(95%CI,79.1%–87.1%)SLNDalone80.2%(95%CI,75.6%–84.1%)ALND78.2%(95%CI,73.5%–82.2%)GiulianoAE,etal.JAMA.2017ACSOGZ0011trailOS根据HR分层分析：ALNDvsSLND差异无统计学意义GiulianoAE,etal.JAMA.2017ACSOGZ0011trail结论接受保乳术+全乳放疗的SLN1-2枚阳性患者（非前哨淋巴结转移30%），在接受系统辅助治疗情况下，单独SLNB的生存率不劣于ALND组GiulianoAE,etal.JAMA.2017GiulianoAE,etal.JAMA.2011.大部分为1-2枚小于2mm微小转移无结外浸润cT1-2,N0,M0breastcancerBCS+MastectomyRALNDn=464Followupn=467IBCSG23-01trailIIImulticenternoninferiorityRandomizedtrialSLNBGalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.IBCSG23-01trailGalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.患者特征及辅助治疗IBCSG23-01trailGalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.患者特征及辅助治疗IBCSG23-01trailGalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.腋清VS非腋清，OS及DFS无统计学差异IBCSG23-01trailGalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.在1-2枚前哨淋巴结微转移（非前哨转移13%）的早期乳腺癌患者中，两组5年DFS及OS相当，免除腋窝淋巴结清扫没有产生不利影响。与Z0011不同，其包含9%乳房切除患者，亚组分析显示这部分患者去除ALND似乎可行，但样本量小似乎不够充分。结论乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检SLNB可能改变临床实践的研究乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检问题1：cN+新辅助化疗后的前哨淋巴结活检ACOSOGZ1071FNR高是新辅助化疗后SLNB是否可行的关键问题目的：确定术前穿刺确诊淋巴结阳性乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结活检（SLNB）的假阴性率（FNR)。前瞻性、多中心、Ⅱ，N=756T0-4N1-2M0患者，穿刺病理证实cN1/2后NATBougheyJC,etal.JAMA.2013乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检问题1：cN+新辅助化疗后的前哨淋巴结活检ACOSOGZ1071结果：BougheyJC,etal.JAMA.2013腋窝总体pCR41%（未按分子分型统计）663个cN1病例中，SLN检出率92.9%，38个cN2病例中检出率89.5%cN1中当SLN检出≥2枚时，FNR12.6%；cN2FNR0%≥3枚时，FNR9.1%203例NAT前转移淋巴结放置标记夹，并在SLNB时清除标记淋巴结，FNR为6.8%（未统计标记淋巴结的pCR，未说明标记淋巴结pCR与其余淋巴结以及原发肿瘤pCR的关系）SENTINA,SNFNAC研究亦有类似结果BoileauJ-F,etal.JClinOncol.2014KuehnT,etal.LancetOncol.2013乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检问题1：cN+新辅助化疗后的前哨淋巴结活检根据Z1071试验结果，NAT可使多少cN+患者免除腋窝清扫？接近70%淋巴结阳性患者新辅助化疗后具有SLNB指征。当前哨示踪失败、获取SLN3枚及SLNB（+）时实施ALNDALND在48%患者可避免备：研究未常规使用超声评估；未行转移淋巴结标记夹标记，尚无长期随访数据。Mamtanietal.AnnSurgOncol.2016乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检问题2：腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用超声引导穿刺阳性ALND是否存在过度治疗呢？超声评估阴性SLNB必须要这样吗？NCCNGuidelines2017v2breastcancer乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检问题2：腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用目的：评估术前腋窝超声阴性及阳性乳腺癌患者的腋窝淋巴结转移负荷情况AhmedM,etal.BreastCancerResTreat20176个回顾性报告中的4271名患者，要么因腋窝阳性直接行腋窝清扫，要么因SLNB阳性后续行腋窝清扫乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检问题2：腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用AhmedM,etal.BreastCancerResTreat2017符合Z0011DuringtheACOSOGZ0011[4]trialpreoperativeaxillaryultrasoundwasnotperformed.ACOSOGZ0011试验术前未采取腋窝超声评估乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检问题2：腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用结论：淋巴结阳性患者中，43.2%的术前超声阳性患者、78.9%的术前超声阴性患者为低腋窝负荷（1-2枚）应考虑为43.2%的术前超声阳性患者免除快速进入腋窝清扫流程。AhmedM,etal.Bre