房间隔穿刺

1目录第1章房间隔的解剖第2章房间隔穿刺术的历史沿革第3章房间隔穿刺术的指征与术前准备第4章右前斜位45透视指导房间隔穿刺的基础操作第5章房间隔穿刺术的复杂情况与对策第6章房间隔穿刺术的并发症及其预防2第1章房间隔的解剖房间隔的胚胎发育胚胎期第一月末，从原始心房壁的背部上方，沿中线生长出原始房间隔（简称原发隔,或第一房间隔），呈马蹄形，向心内膜垫方向生长。它的前、后部分别与心内膜垫相互连接，在马蹄形的中央部分仍留有一个新月形的心房间孔，称为原发孔，右心房血液由此孔进入左心房。当原发隔中央部分向心内膜垫方向生长，并与之相互连接，原发孔即将闭合时，原发隔上部组织自行吸收行成第二个心房间孔，即继发孔，以保持左右心房间的血流交通。同时在其右侧心房壁上生长出第二房间隔，即继发隔，亦呈马蹄形。继发隔生长过程中，中部出现的卵圆形缺口为卵圆孔。卵圆孔右侧被原发隔组织衬盖，形成的浅窝称为卵圆窝此时左、右心房被有着继发孔的原发隔和有着卵圆窝的继发隔所分隔，继发孔和卵圆窝并不在一个平面上，因此原发隔和继发隔就象一对瓣膜。胚胎期来自右心房的血液经卵圆窝直接冲击原发隔，再经继发孔进入左心房，不能返流；出生后，左心房压因肺循环的建立而增加，使两个隔膜紧贴在一起，并融合。左右心房间的血流通道被关闭Flash：房间隔的胚胎发育过程房间隔的大体解剖房间隔位于左、右心房之间，由两层心内膜夹以少量心肌和结缔组织构成，厚度约为3～4mm，其前缘对向升主动脉中央，后缘与房间沟一致。房间隔平面与矢状面平均夹角45±8（30～75），与冠状面平均夹角为47±8（25～60）（Video1-1，图1-1）Video1-1：房间隔位置的大体解剖（磁共振血管造影）房间隔的胚胎发育房间隔的大体解剖卵圆窝的局部解剖房间隔的影像解剖3图1-1房间隔位置的大体解剖（磁共振影像）箭头所指部位为房间隔位置。RA：右心房，LA：左心房，AO：主动脉从右房面观察，房间隔呈“叶片”形状，由前缘、后缘和下缘3个缘组成。“叶片”的顶端指向上腔静脉，前缘内凹与升主动脉走形基本一致，止于室间隔膜部之后的纤维三角，前缘和右心耳之间有一段平滑的右心房壁组织。后缘呈弧形绕过卵圆窝后缘止于冠状窦口。下缘较短，自冠状窦口附近至室间隔膜部之后的纤维三角。下缘和三尖瓣环之间有右心房心内膜和室间隔膜部相隔（图1-2）从左房面观察，房间隔上缘与升主动脉后缘走形一致，宽阔平滑的左心房游离壁将房间隔上缘与左心耳分开。房间隔后缘呈弧形沿右肺静脉内侧下行，右上肺静脉与房间隔后缘的顶端接近。房间隔前缘由二尖瓣环构成。房间隔的左侧面较平坦，只在前缘上部附近可见一肌性弓状边缘，此为原发隔（第一房间隔）的残余，当房间隔未完全闭合时，此处可呈一小的半月形裂隙使左、右心房相通。从左侧面观察卵圆窝形态不明显（图1-3）4图1-2房间隔右心房面观三种不同线型的虚线分别勾勒出了主动脉、房间隔以及卵圆窝的大致界线。AO：主动脉，TV：三尖瓣；FO：卵圆窝；RAA：右心耳；PA：肺动脉；RSPV：右上肺静脉；RIPV：右下肺静脉；SVC：上腔静脉；IVC：下腔静脉；CS：冠状窦图1-3房间隔左心房面观三种不同线型的虚线分别勾勒出主动脉、房间隔以卵圆窝的大致界线。AO：主动脉，MV：二尖瓣；FO：卵圆窝；LAA：左心耳；PA：肺动脉；RSPV：右上肺静脉；RIPV：右下肺静脉；SVC：上腔静脉；IVC：下腔静脉卵圆窝的局部解剖5房间隔右侧面中下部有一浅凹，称卵圆窝（fossaovalis，FO）,此处组织最薄，其中央仅厚约1mm左右。卵圆窝边缘隆起，多呈倒“U”形，称为卵圆窝缘（图1-4）卵圆窝位于房间隔右侧面的中下部，呈浅凹形。面积在儿童(1～10岁)和成人中分别为64mm2和240mm2；其前缘与房间隔前缘间的距离在儿童和成人中分别为3.6mm和5.0mm；其后缘与房间隔后缘的距离分别为3.9mm和6.1mm来自国内尸体解剖的资料报道，卵圆窝位于房间隔右侧面中下部，多为椭圆形（65.51%）或圆形（17.24%），少数为长条形（10.34%）或不规则形（6.91%），其纵轴长23.6±4.5mm(15～35mm)，横轴长15.5±6.8mm(9～34mm)卵圆窝中点距上腔静脉口28±8mm，距下腔静脉口24±8mm，距冠状窦口中点为19mm，距三尖瓣隔瓣中点为25mm，距主动脉隆突底部中点平均为24mm，其前缘与主动脉升部最近距离为12±5mm，后缘距房间沟对应的心房壁为3±3mm。由卵圆窝中心水平方向穿刺，达到对侧心房壁之间的距离为28.4±6.4mm图1-4卵圆窝的局部解剖（引自：纪荣明主编.心脏的临床应用解剖学图谱.上海,第二军医大学出版社,2004,98已征得第二军医大学出版社同意）房间隔的影像解剖卵圆窝及房间隔在X线透视下的位置在X线透视下，卵圆窝中点67%投影在第7胸椎下1/3段，17%在上1/3段，17%在中段。后前位透视下卵圆窝中点多位于脊柱正中线的右侧6下面通过一例房间隔缺损堵闭术后患者的X线影像来说明房间隔的位置。在这些影像上，房间隔堵闭伞的部位即是房间隔的所在部位Video1-2：后前位透视下房间隔位置（常用于房间隔穿刺时穿刺点位置的选择，特别是高低位置的判断）Video1-3：右前斜位透视下房间隔位置（此体位的突出优势是能够最大程度展示房间隔平面，有利于判断房间隔穿刺点的前后位置）Video1-4：左前斜位透视下房间隔位置（该体位下术者视线与房间隔平面平行，有利于判断房间隔穿刺成功后导管在左心房内的前进距离）在X线影像上，识别房间隔与周围毗邻结构，特别是主动脉和心房后壁的关系，对于准确选择穿刺点，避免并发症具有重要意义Video1-5：后前位透视下房间隔与主动脉的关系Video1-6：右前斜位透视下房间隔与主动脉的关系Video1-7：左前斜位透视下房间隔周围的毗邻解剖关系参考文献1.纪荣明，主编.心脏的临床应用解剖学图谱.上海,第二军医大学出版社,2004,982.孙华明，郑和平，陈秀清，等.经卵圆窝行房间隔穿刺定位的应用解剖.中国临床解剖学杂志,1990,8(2):71-723.SweeneyL,RosenquistG.Thenormalanatomyoftheatrialseptuminthehumanheart.AmHeartJ,1979,98(2):194-1994.田恒,王勇.卵圆窝形态的观察及临床解剖学意义.四川解剖学杂志,2005,13(2):9-107第2章房间隔穿刺术的历史沿革Ross和Cope早期的报道－1959年1959年，Ross和Cope几乎同时报道了房间隔穿刺术的临床应用，二人也因此被公认为是房间隔穿刺术的首创者Ross等报道的房间隔穿刺术，所用的房间隔穿刺针为19号直径，长61cm。用于房间隔穿刺的鞘管需要通过大隐静脉切开的方法置入。穿刺成功后，针尖置入左心房约15mm，但房间隔穿刺鞘管远端仍留在右心房Cope等报道的房间隔穿刺术中，所用的穿刺装置是应用Seldinger技术穿刺股静脉方法置入的。其方法是通过内径为1.67mm的聚乙烯鞘管送入一根70cm长的17号空心针，然后再通过该针内芯送入一根细探针（stylet），并用后者进行穿刺。待探针进入左心房后再将聚乙烯鞘管远端置入左心房Brockenbrough对房间隔穿刺术的改良－1962年上世纪60年代是房间隔穿刺术蓬勃发展的时期，主要用于二尖瓣和主动脉瓣病变的左心导管检查术中。这期间，Brockenbrough对于该技术的改良做出了重要贡献Ross和Cope早期的报道－1959年Brockenbrough对房间隔穿刺术的改良－1962年Ross对房间隔穿刺点选择的经典描述－1966年Mullins对房间隔穿刺术的改良－1977年Croft等首倡右前斜位透视在房间隔穿刺术中的应用－1985年Inoue报道PBMV术中房间隔穿刺点的选择方法－1991年房间隔穿刺在心律失常射频消融术中的应用－上世纪90年代末国内学者在房间隔穿刺术方面的贡献房间隔穿刺术的未来发展趋势8Ross对房间隔穿刺部位选择的经典描述－1966年1966年，Ross在其实验室1300例房间隔穿刺术的基础上，总结出后前位透视下选择房间隔穿刺部位的经验Ross强调通过在右心房内的导管操作和利用患者自身的解剖标志，如脊柱、左心房影、左主支气管等协助选择房间隔穿刺点Mullins对房间隔穿刺术的改良－1977年上世纪70年代至80年代初，随着肺动脉楔压逐渐替代左心房压和经动脉逆行测量左心室压的开展，房间隔穿刺术的临床应用迅速萎缩，文献报道的年度完成例数仅数十例1977年，Mullins改良了房间隔穿刺的器械，其所用的特制鞘管壁薄、腔大，现在又被称为Mullins鞘；由于可以通过Mullins鞘管将其它导管送入左心系统，从而为日后经房间隔途径的心脏介入治疗打下了基础1983年，Mullins在520例房间隔穿刺术的基础上，总结了应用其特制的穿间隔鞘管和Brokenbrough穿刺针进行房间隔穿刺术的经验，整个技术操作的流程已经与近年应用压力监测法进行房间隔穿刺的技术一致Ross法房间隔穿刺要领：后前位透视下将穿刺鞘管沿指引钢丝送至上腔静脉将穿刺针送至距穿刺导管顶端开口1cm处，穿刺鞘管和穿刺针方向与患者视线平行（从患者足侧向头侧看，针尖指向12点钟）从上腔静脉向下缓慢回撤导管，同时顺钟向旋转导管使之指向左后方（4点钟）导管缓慢回撤过程中经过两次突然的向左移动，从而最终滑入卵圆窝对于左心房显著增大患者，穿刺点位置通常更低、针尖旋转角度也更大（5～6点钟），偶尔需要通过人工塑形，将穿刺针远端的弯曲变小或变大Brokenbrough穿刺装置通过股静脉穿刺技术置入。在针尖已刺入左心房后，可以将带侧孔的鞘管送入左心房其技术已经与近年的房间隔穿刺术类似，特别是经Brokenbrough改良的房间隔穿刺针沿用至今，因此目前的房间隔穿刺针又被称为Brokenbrough针9Croft等首倡右前斜位透视在房间隔穿刺术中的应用－1985年上世纪80年代，随着经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）等心脏病介入治疗技术的开展，房间隔穿刺术的临床应用开始逐渐增多，于是陆续有新的房间隔穿刺方法问世Croft首倡在右前斜位45透视及主动脉无冠窦内放置猪尾导管联合指示下行房间隔穿刺术Inoue报道PBMV术中房间隔穿刺点的选择方法－1991年房间隔穿刺在心律失常射频消融术中的应用－上世纪90年代末上世纪90年代，随着心律失常经导管消融治疗的推广普及，房间隔穿刺术开始Inoue法房间隔穿刺术要领：平静呼吸时行右心房造影，后前位连续录像或电影摄片直至主动脉显影收缩期三尖瓣上缘位置作为A点，从A点引一水平线与左心房的右缘相交，相交点定为B点，从A和B点的中点引一垂直线，与左心房下缘相交点为C点穿刺点一般在C点上方一个椎体高度处如采用双平面X线右心房造影，除能确定房间隔穿刺点外，还可观察房间隔方向，右心房，左心房，三尖瓣和主动脉之间的相互关系，有助于提高操作的安全性Mullins法房间隔穿刺术中压力监测要领：房间隔穿刺针进入右心房后即连接压力监测观察在房间隔进针后是否能记录到左心房压力波形（而不是主动脉压力波形）如果记录不到满意的压力波形，切勿进针保持穿刺针位置固定，去除压力监测，并经过穿刺针注射少量造影剂根据造影剂在房间隔或者右心房其它部位的滞留影像（“染色”），指导穿刺针的再次定位通过双重标准确认穿刺针尖在左心房：即满意的左心房压力波形及注射少量造影剂后，造影剂在心房内特征性散开Croft房间隔穿刺术的评价：优点：提高操作的安全性，特别是能最大限度的减少误穿主动脉的几率缺点：在主动脉窦内放置猪尾导管，增加操作和成本10被电生理医师所重视。这期间有多篇研究报道了采用心内标测电极导管辅助房间隔穿刺定位的研究电生理检查/射频消融术中的电极导管对房间隔穿刺点选择的路标作用（Jackman