葛卫红合理用药相关法规及其落实

南京鼓楼医院葛卫红u1985年，世界卫生组织(WHO)内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的要求：u对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确u剂量用药间隔和时间均正确无误u药品必须有效、质量合格、安全无害u1987年WHO的合理用药标准有5条：u（1）开具处方的药物应适宜u（2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应u（3）正确地调剂处方u（4）以准确的剂量，正确的用法和用药时间服用药物u（5）确保药物质量安全有效u当今比较公认的合理用药是应包含安全、有效、经济与适当这4个基本要素u绝对合理用药也是难以达到的，一般所指的合理用药只是相对的u《药品管理法》u中华人民共和国主席令第四十五号，自2001年12月1日起施行u《处方管理办法》u中华人民共和国卫生部令第53号，自2007年5月1日起施行u《药品不良反应报告和监测管理办法》u中华人民共和国卫生部令第81号，自2011年7月1日起施行u……u第十四条医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。u开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。u第十五条医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。u第十六条医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。u同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。u第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：u（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；u（二）处方用药与临床诊断的相符性；u（三）剂量、用法的正确性；u（四）选用剂型与给药途径的合理性；u（五）是否有重复给药现象；u（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；u（七）其它用药不适宜情况。u第三十六条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。u药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。u第三十七条药师调剂处方必须做到“四查十对”：u查处方，对科别、姓名、年龄u查药品，对药名、剂型、规格、数量u查配伍禁忌，对药品性状、用法用量u查用药合理性，对临床诊断u为加强医疗机构药事管理，促进药物合理应用，保障公众身体健康，卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部联合印发了：《医疗机构药事管理规定》u卫医政发〔2011〕11号u实施日期2011年3月1日u第七条二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会；其他医疗机构应当成立药事管理与药物治疗学组。u医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）主任委员，药学和医务部门负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）副主任委员u第八条u药事管理与药物治疗学委员会（组），应当建立健全相应工作制度，日常工作由药学部门负责。u第九条药事管理与药物治疗学委员会职责：u（一）贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。u（二）制定本机构药品处方集和基本用药目录；u（三）推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；u（四）分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导；u（五）建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或供应企业和申报医院制剂等事宜；u（六）监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化u（七）对医务人员进行药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。u建立有与本医疗机构工作相适应的药事管理委员会指导下的工作管理小组：u1药品遴选采购管理领导小组u2药品质量监督领导小组u3药品不良反应/事件监测领导小组u4合理用药监督指导小组u5特殊药品使用管理领导小组}一、组织机构}二、工作职责◦（一）工作小组职责◦（二）药事管理办公室职责◦（三）药品遴选评审专家职责}三、管理制度◦（一）新药引进管理制度◦（二）药品淘汰管理制度◦（三）临床特需药品申购制度}四、工作流程（SOP）◦（一）药品引进管理工作流程◦（二）药品淘汰管理工作流程◦（三）特需药品使用管理工作流程}五、附件◦（一）新药引进申请表◦（二）厂家新药推荐表◦（三）拟引进新药评审表◦（四）拟淘汰药品调研表◦（五）临床特需药品申请单◦（六）新药资格审核需准备材料u1．负责落实药品遴选和采购管理工作小组制定的各项规章制度及标准操作规程，督促相关部门履行职责。u2．负责药品遴选的日常事务及药品采购管理工作，按制度要求定期组织拟引进试用新药的介绍会议。u3．收集对药品遴选和采购管理工作的意见和建议，及时向药品遴选与采购管理工作小组负责人汇报。}程序透明◦规定临床专科必须集体讨论并有三人以上签名◦新药引进制度向临床及厂商公开}申请理由◦循证医学的角度提出申请理由}评估充分◦有6～12个月的试用期，对药品疗效及ADR进行跟踪评估}投票表决—申请科室、药学部分别陈述}满足临床：随时接受，及时评估}药品疗效、安全性的评估(附文献参考)◦对新药、同类药说明书项下比较，列出特点}经济学评估(价格、公费、医保核实)◦根据疗程和临床循证指南对新药作以经济学结论}淘汰品种的调研(使用现状)◦根据充分的临床使用数据的收集以及临床意见调研汇总u1.国内指南或共识推荐情况指南或共识名称：；推荐适应证：对推荐适应证的治疗地位：□首选□次选□辅助□未推荐u2.国外指南推荐情况指南名称：；推荐适应证：对推荐适应证的治疗地位：□首选□次选□辅助□未推荐u3.临床价值□抢救用药□治疗用药□减去痛苦用药□辅助用药u4.国内外注册及临床研究情况注册厂家：时间：；注册商品名：临床研究证据□充分□较多□较少□少□无疗效□好□较好□较差□差□无效证据质量1a□1b□2a□2b□安全性□高□差□ADR发生率高□严重ADR证据质量1a□1b□2a□2b□u5.原料药的质量标准欧盟：；美国：；中国u6.制剂质量标准u7.储存条件u8.制剂包装条件u9.治疗价格}原研药生产工艺为结晶法专利技术，可分离高纯度托瑞米芬，降低E-异构体含量法乐通专利证书法乐通专利证书发明名称：托瑞米芬的结晶方法专利号：ZL200480012086.4托瑞米芬碱(包含E型异构体)结晶再次结晶转化为高纯度第一种溶剂（甲醇）第二种溶剂（丙酮或甲基乙基酮或乙酸乙酯）第二种溶剂E-异构体杂质(%)纯度/HPLC(%)丙酮0.1399.4甲基乙基酮0.2299.3乙酸乙酯0.1799.3lE型异构体是产生副作用的根源lE-异构体含量高会抵消药物的抗雌激素作用，从而降低疗效原研药®降低E-异构体含量减少副作用的产生MurphyCS,etal.MolPharmacol1990;38(5):737-743.原研药乐国产托瑞米芬标示量95%-105%90%-110%E-异构体含量≤0.2%≤0.5%国家药典标准vs原研药进口注册标准：原研药——标示量更精确，含量更低，生产质量更稳定1.原研药进口药品注册标准2.2010国家药典-枸橼酸托瑞米芬片标准3.2010国家药典-枸橼酸他莫昔芬片标准p以托瑞米芬为例原研托瑞米芬仿制托瑞米芬：枢瑞产品规格临床使用剂量服用方法原研品60mg60mg一次1片仿制品40mg一次1.5片原研60mg每片临床剂量与规格吻合无需掰片，服用方便YearStudyStageMenopausalstatusTreatmentregimen(mg,year)TORTAMPvalueDFS%OS%TotalNDFS%OS%TotalN2000Finnish1NodepositivePostmenopausal40/20,3yrsN/A81.5459N/A79.34400.052004IBCSG2NodepositivePeri-andPost-menopausal60/20,5yrs69.981.152566.379.05100.052010NAFTA3I-IIPeri-andPost-menopausal60/20,5yrs91.293.790691.292.79070.052012China4I-IIIPremenopausal60/20,5yrsRFS95.6100212RFS90.798.4240OS0.05RFS0.052013China5-Premenopausal60/20,5yrs8794.33968593.514510.051.HolliK,etal.JClinOncol.2000,18(20):3487-3494；2.PaganiO,etal.AnnOncol.2004Dec;15(12)：1749-59；3.LewisJD,etal.Cancer.2010,116:2307–15；4.GuR,etal.BMCCancer2012,12:161；5.QinT,etal.CurrOncol.2013Aug;20(4):196-204.疗效和安全性临床数据支持所有关于托瑞米芬疗效、安全性的数据只支持托瑞米芬原研药}一、组织管理◦（一）组织设置◦（二）各部门工作职责}二、临床合理用药监督管理制度◦（一）临床合理用药原则◦（二）临床药物合理使用管理制度◦（三）临床药物监测与使用预警制度◦（四）临床合理用药培训制度◦（五）临床合理用药评价及考核办法各医疗机构制定相关管理规范例2合理用药管理规范查找循证医学证据，发现存在的问题调研现状制定规范持续改进多学科讨论，制定使用原则专项点评、考核、改进发现问题①每季度用量或金额排名中出现的异常升高品种②日常工作中发现的使用异常的品种③违反院行风管理规定，等管理流程050010001500200025003000350040002014年7月2014年9月2014年11月2015年1月使用量（支）0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%2014年7月2014年8月2014年9月2014年10月2014年11月2014年12月2015年1月适应证合理率用法用量合理率如：注射用磷酸肌酸钠}明确组织构架}明确各部门职责}确定管理流程}制定处方点评方法}明确考核办法例2合理用药管理规范之--处方管理办法实施细则领导组织实施具体工作医疗质量管理委员会药物与治疗学委员会医务处药学部门药学部处方点评工作小组专家小组技术支持处方管理组织构架处方管理流程药学部处方点评药学部处方点评合理用药管理小组复核、提考核措施合理用药管理小组复核、提考核措施医务处实施考核、培训医务处实施考核、培训药事管理办公室考核各部门职责履行情况各职能部门反馈、教育各职能部门反馈、教育持续改进必要时组织专家小组进行复评处方点评–门急诊处方抽样点评–出院病历抽样点评–抗肿瘤药及辅助治疗药–糖皮质激素–肠外营养制剂–血液制剂–……专项点评处方点评开展内容合理用药之关键—临床药师制建设u2007年卫生部医政司u关于开展临床药师制试点工作的通知u卫医疗便函[2007]190u通过试点u探索临床药师的准入标准、工作模式、岗位责任和管理制度等u确定卫生部北京医院等42家医院为试点单位}开展药学查房、参加临床会诊、治疗方案制定}进行处方（医嘱）审核}实施治疗药物监测，设计个体给药方案}指导护士做好药品请领、保管和正确使用}对患者进行用药教育和指导}对患者进行用药监护，及时评估治疗方案临床药师的工作内容u现有病区临床药师20人（持证书的17人）u术后疼痛管理、抗凝管理、临床营养管理、内分泌、ICU、免疫科、呼吸、血液、妇产、干保病房、肾科等u门诊诊区临床药师4人u从事慢病管理u开设药学门诊u抗凝、疼痛、营养、哮喘、妊娠……u门诊诊区u慢病管理、特殊病人/制剂用药指导、…u外科围手术期用药管理u疼痛管理、临床营养管理u抗凝/抗血栓管理、抗感染管理