急性上消化道出血规范化诊治流程

急性上消化道出血规范化诊治流程消化内科吴李飞2016年7月急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015）——中华医学会消化内镜学分会急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015）——中国医师协会急诊医师分会非静脉曲张性上消化道出血的诊断和管理（2015）——欧洲胃肠道内窥镜学会BavenoVI共识报告：门静脉高压的风险分层和个体化管理（2015）——外国肝病科相关专家小组肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2015）——中华医学会外科学分会门静脉高压症学组肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2015）——中华医学会肝病学分会国内外主要指南主要内容再评估与病因治疗紧急评估与处置临床表现发病病因基本概述消化道出血的部位与原因上消化道出血-食管静脉曲张出血-非食管静脉曲张出血下消化道出血中消化道出血消化道出血定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道、胃空肠吻合术后吻合口附近疾患)的急性出血大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%急诊常见病之一，潜在危险大，往往合并肝胆、心脑血管疾病、高龄、恶性肿瘤等高危因素一、上消化道出血概述主要分类按出血性质分为：急性、慢性按出血多少分为：大量出血：短时间内出血1000ml以上，出现循环障碍征象显性出血：出血250-400ml；呕血、黑粪，无循环障碍表现隐性出血：50ml；无呕血，粪便隐血实验阳性按出血程度分为：轻度出血：失血量500ml，即占全身总血量的10-15%中度出血：失血量800-1000ml，即占全身总血量的20%左右重度出血：失血量1500ml，即占全身总血量的30%以上急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGH）：80-90%急性静脉曲张性上消化道出血（AVUGH）：致死率最高各种肝硬化失代偿期门静脉炎、血栓形成、邻近肿块压迫等致门静脉阻塞性高压二、发病病因胆胰疾病急性非静脉曲张性上消化道出血消化性溃疡恶性肿瘤应激性溃疡服用NSAIDs服用阿司匹林及其他抗血小板药不同病因所致消化道出血，其治疗及预防再出血方案、总体预后有很大区别病因问诊及细致查体很重要二、发病病因三、临床表现典型症状上消化道出血慢性隐性出血未观察到便血，反复发作的缺铁贫，粪便潜血实验阳性慢性显性出血肉眼可观察到呕血，伴或不伴解柏油样便急性大出血有呕血，鲜红或暗红色便血伴循环和重度贫血低血压、休克三、临床表现不典型症状：失血性周围循环衰竭出血量400ml，可出现头晕、心悸、乏力、出冷汗等出血量700ml，上述不适显著，并出现晕厥、肢体发冷、体表静脉塌陷、皮肤苍白、血压下降等出血量1000ml，可产生休克三、临床表现不典型症状发热：大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在哪些病人应当考虑急性上消化道出血？急性上消化道出血（或疑似）紧急评估以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断确定消化道出血诊断：临床表现+体征+检查误诊：咯血、口腔鼻咽出血假性的呕血与黑便药物(铁剂、铋剂)，食物（动物血制品、咖啡）等其他短时间内大出血出现周围循环衰竭征象：①宫外孕；②自发性或创伤性肝脾破裂；③动脉瘤、夹层破裂等漏诊：部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血咯血呕血病史肺结核、支扩、心脏病消化性溃疡病、肝硬化出血方式咳出呕出出血前症状常有喉痒、咳嗽、胸闷恶心、呕吐、上腹不适或痛血内混有物气泡及痰食物及胃液颜色鲜红暗红或咖啡色血液反应碱性酸性黑便无(咽下后有)有呕血与咯血鉴别急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人门脉高压病人出血更凶猛（6%）部分没有肝病史的EVB病人上消化道出血病人以消化性溃疡居多即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血……轻与重——我们知道吗？大出血病人的紧急处理应当综合考虑他们多长时间死亡即刻数分钟数分钟至小时小时至数天数天至数月数月至数十月•心源性猝死•窒息•大出血（内、外）•重症感染•肿瘤•免疫病急性上消化道出血（或疑似）紧急评估：意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置：•气道保护，机械通气•液体复苏、输血•经验性联合用药：静脉生长抑素＋PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素＋广谱抗生素二次评估：•病史、查体、实验室和辅助检查•病情严重程度评估•是否存在活动性出血•预后的评估药物＋内镜联合治疗无反应，大动脉搏动消失心肺复苏病情稳定，门诊住院治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估紧急评估病情稳定不稳定急性上消化道出血急诊诊治流程紧急评估（即刻完成）患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏意识判断A.气道B.呼吸C.循环四、急诊评估与处置对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施意识判断眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动意识状态评分表（Glassgow评分）紧急评估气道是否通畅，是否丧失气道保护能力呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及氧合不良测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定A.气道B.呼吸C.循环急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置一旦诊断明确，立即行“OMI（2分钟内完成）常规处理心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放多组静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血吸氧（Oxygen,O）监护（Monitoring,M）建立静脉通路（Intravanous,I）紧急处置急性失血对循环的影响血色素结果7.0细胞氧供边缘6.0诱发心绞痛5.0细胞功能障碍4.0？？？昏迷：自我保护能力的丧失，包括对气道的保护禁食策略大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后2－3天进食溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后12～24小时进食无呕血者，一般不禁食容量复苏1、血容量补充：快速建立静脉通道，根据出血量多少短时间内输入足量液体对高龄、伴心肺肾疾病患者，警惕液体输注过多加重脏器负担而出现肺水肿、心衰等效果评价：①意识恢复②四肢末梢由湿冷、青紫转为温暖、红润③脉搏由快弱转为正常有力④收缩压接近正常，脉压差30mmHg⑤尿量0.5ml/kg*h2、液体的种类和输液量：晶体与胶体均需要，常用：0.9%NaCl溶液、平衡液、人工胶体、全血或其他血浆代制品多数上消化道出血无需输血，除外以下：①收缩压90mmHg，或较基础血压降低幅度30mmHg②Hb70g/L，血细胞比容25%③心率增快120bpm，出现晕厥等注意：对于缺血性心脏病↑，门脉高压、心肾功能不全↓Endoscopy.2015Oct;47(10):a1-46.GralnekIMetal容量复苏输血策略输血过多与输血不足同样有害限制性输血（Hb70g/L时输血，目标Hb浓度达70-90g/L）较开放性输血（Hb90g/L时输血，目标Hb浓度达90-110g/L）可改善患者预后，减少再出血率和降低病死率输注库存血较多时，每输注600ml血时需静脉补充葡萄糖酸钙10ml必要时（纤维蛋白原1g/L或INR1.5）输注血浆NEnglJMed.2013Jan3;368(1):11-21.VillanuevaCetal限制性液体复苏与液体控制对于静脉曲张性消化道出血，血容量恢复要谨慎，过度输血和输液可能导致继续或再出血避免仅用NS扩容，以免加重或加速腹水或其他血管外液体蓄积对高龄、伴心肺肾疾病的患者，应防止输液量过多过快，引起急性心功能不全、肺水肿等对急性大出血患者尽可能进行中心静脉压监测，以指导液体输入量血容量充足的判定和输血目标血容量指标收缩压90-120mmHg脉搏100次/分尿量40ml/L血Na+140mmol/L临床表现：意识清楚或好转，无显著脱水貌输血目标对大量失血的患者输血达到Hb80g/L，血细胞比容25-35%为宜，不可过度血乳酸：反应组织缺氧的高度敏感指标之一，其恢复正常是良好的复苏终点指标3、血管活性药物的使用：在积极补液扩容的前提下，可适当选用血管活性药物以改善重要脏器的血液灌注：①多巴胺---大剂量体肺循环血管收缩升压，不良反应较多）②多巴酚丁胺---心源性休克，升压不明显③去甲肾---感染性、失血性休克首选，但需经中心静脉④肾上腺素---心脏骤停、过敏感染性休克首选药物⑤异丙肾上腺素---缓慢性心律失常首选液体复苏大出血的紧急处置常用药物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初始药物治疗减少血流促进凝血控制损害促进凝血减少血流促进凝血初始药物治疗药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者静脉应用生长抑素＋PPI病因明确之前，可经验性联合用药9，12，16上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时血管加压素＋抗生素以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案抑酸胃内pH对凝血机制的影响pH升高胃蛋白酶活性降低血小板凝集率增加抑制纤维蛋白血栓溶解止血李岩，中国实用内科杂志.2000;20(1):15—17抑制胃酸分泌的药物H2受体拮抗剂西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁质子泵阻滞剂（PPI）：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等PPIs的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并可显著降低再出血的发生率尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要内镜治疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率抑酸策略---静脉推注序贯连续注射国内外多个指南均推荐：对于低危患者，可常规标准剂量PPIs治疗，如：埃索美拉唑40mg静脉输注，每天2次，简便易行对于高危患者，予静脉应用大剂量PPI治疗，如：埃索美拉唑80mg静脉推注+8mg/h速度持续输注)72h以上---过渡到标准剂量3-5d---口服剂量血管升压素及其类似物---目前少用代表：垂体后叶素、血管升压素、特利加压素机制：收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及侧枝循环压力禁忌：有冠心病者，必要时与硝酸甘油同联用多数学者报道，其控制首次EVB出血率为50％～60％，停药24～48ｈ再出血率高达45％，不能降低病死率，约1/3患者出现明显的不良反应（心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等）减少内脏血流、降低门静脉阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌作用机制肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一也可用于急性非静脉曲张出血的治疗临床应用生长抑素及其类似物---目前多用急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015）——中国医师协会急诊医师分会与血管加压素类控制EVB效果相当，但不良反应明显要少静脉注射后1min内起效，15min内即可达峰浓度，半衰期为3min有利于早期迅速控制急