神经外科诊疗常规

1神经外科诊疗常规颅脑外伤第一节头皮损伤一、头皮血肿[定义]1、皮下血肿皮下组织的血管出血，血肿位于头皮表层和帽状腱膜之间。2、帽状腱膜下血肿帽状腱膜下层的血管撕裂出血，血肿位于帽状腱膜下。3、骨膜下血肿血肿积聚在骨膜和颅骨之间，多为颅骨骨折板障出血或骨膜剥离所致。[诊断依据]1、临床表现外伤史，多为纯器伤；（1）皮下血肿：局部肿块，疼痛；（2）帽状腱膜下血肿：范围广，有波动，可有贫血或休克；（3）骨膜下血肿：血肿止于骨缝，多见于婴幼儿。2、辅助检查（1）血常规；（2）头颅X线片：包括血肿部位切线位；（3）必要时，行头颅CT了解有无合并其他颅脑损伤。[鉴别诊断]头皮下肿物。[治疗原则]1、内科治疗（1）早期冷敷，24~48小时后热敷；（2）加压包扎；（3）有休克表现者，应补充容量。2、外科治疗巨大帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿可在严格消毒的情况下，行穿刺抽吸后，加压包扎，有时需多次穿刺才有排净。并根据情况给予适当的预防性抗炎治疗。二、头皮裂伤[定义]由锐器或纯器伤所致的头皮连续性中断，可伤及帽状腱膜，有时可深达骨膜。[诊断依层]1、临床表现（1）头部外伤史；（2）头皮活动性出血；2（3）可有贫血或休克。2、辅助检查（1）血常规（2）头颅X线片：包手创伤部位切线位；必要时，行头颅CT了解有无合并颅内损伤。[治疗原则]1、内科治疗（1）注射破伤风抗毒素；（2）根据伤口情况，决定是否给予抗生素、输血、补液等；（3）有休克表现者，应建立静脉通路，扩容。2、外科治疗紧急处理时压迫止血。早期行清创缝合，一般在24小时内可行一期缝合。三、头皮撕脱伤[定义]切线方向暴力作用于头皮，导致头皮自帽状腱膜下层或连同部分骨膜被撕脱。[诊断依据]1、临床表现（1）头部外伤史，多为发辫受暴力牵拉；（2）大块头皮撕脱，可有颅骨裸露；（3）头皮活动性出血；（4）可有贫血或休克。2、铺助检查（1）血常规；（2）头颈X线片；（3）必要时，行头颅和颈部CT，了解有无颈椎和颅内损伤。[治疗原则]1、内科治疗（1）注射破伤风抗毒素；（2）抗生素、输血、补液等；（3）有休克表现者，应建立静脉通路，扩容。2、外科治疗（1）在伤后6小时内、皮瓣完整、无明显污染时，可争取行血管断端吻合，皮瓣复位再植；次则，可行中厚皮片植皮术；（2）若颅骨裸露，可有颅骨外板多处钻孔深达板障，或将该处外板凿除，3等肉芽组织形成后再植皮；（3）若创面已有感染，需清洁创面，定期换药，控制感染并长出肉芽组织后再植皮。第二节颅骨损伤一、颅盖骨折[定义]颅骨受外界暴力导致颅盖骨的连续性中断，按骨折形态分为线性骨折、粉碎性骨折和凹陷骨折。[诊断依据]1、临床表现（1）头部外伤史；（2）受伤部位头皮血肿或裂伤；（3）凹陷性骨折可有局部颅骨下陷；（4）可有局灶神经功能障碍或癫痫发作。2、铺助检查（1）头颅X片可见骨折线部位和形态；骨折部位切线位可示凹陷骨折的程度；（2）头颅CT骨窗像可见骨折部位。[监别诊断]小儿骨缝未闭合。[治疗原则]1、内科治疗（1）有癫痫发作者，预抗癫痫药物治疗；（2）合并开放性损伤者应用抗生素预防感染。2、外科治疗（1）单纯线性骨折一般不需特殊处理，要警惕有无合并颅内损伤；（2）粉碎性骨折合并开放性损伤时，应手术清创，清除游离碎骨片，硬膜裂口应缝合修补；（3）凹陷性骨折片陷入颅腔大于1cm，可择期行骨折片复位或清除术；（4）凹陷性骨折片压迫脑组织，引起癫痫发作或神经功能障碍，应尽早行骨折片复位或清除术；（5）大而积折片陷入颅腔，引起颅内压增高，应急诊行骨折片清除减压术。二、颅底骨折[定义]颅骨受外界暴力导致颅底骨质的连续性中断。多为线性骨折，并常为颅盖骨骨折线的延续。[诊断依据]41、临床表现（1）头部外伤史；（2）前颅窝骨折：①眶周淤血（“熊猫眼”征），球结膜下淤血；②脑脊液鼻漏；③可有嗅神经或视神经损伤。（3）中颅窝骨折：①脑脊液鼻漏或耳漏；②可有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ脑神经损伤；③颈内动脉-海绵窦漏——搏动性突眼和血管杂音；④鼓室出血，鼻出血；（4）颅后窝骨折：①乳突部皮下淤血（Battle征）；②可有后组脑神经（Ⅸ-Ⅻ）损伤。2、铺助检查（1）耳鼻流出液行葡萄糖定性和定量检查显示为脑脊液；（2）头颅X线片，包颏顶位，汤氏位、柯氏位，可见骨折线，但常难以发现；（3）头颅CT可见骨折线或气颅。[鉴别诊断]鼻外伤、眼外伤。[治疗原则]1、内科治疗（1）半坐卧位；（2）避免用力咳嗽和擤鼻涕，严禁堵塞漏口，不宜行腰椎穿刺以防逆行感染；（3）抗生素预防颅内感梁；（4）颈内动脉-海绵窦漏可行Matas试验，压迫患侧颈内动脉，以了解颅内侧支循环情况，亦可作为治疗方法之一；（5）若有大量出血至窒息，应行气管插管，清除气道内血液，保持气道通畅；（6）若有大量耳鼻出血至休克，应快速扩容，必要时，可压迫患侧颈内动脉或填塞鼻腔以止血。2、外科治疗（1）脑脊液漏不自愈达4周以上，可行漏口修补术；（2）对明确有骨折片或血肿压迫视神经至伤后视力下降者，应早期行视神经减压术；（3）颈内动脉-海绵窦漏不愈或加重者，需行介入或手术治疗。第三节脑损伤一、脑震荡5[定义]头部外伤导致轻度脑损伤，引起短暂脑功能障碍。[诊断依据]1、临床表现（1）头部外伤史；（2）短暂意识障碍，一般不超过半小时；（3）近事遗忘（逆行性遗忘）；（4）可有脑干、延髓抑制：心率减慢、血压下降、面包苍白、冷汗、呼吸抑制、四肢松软等；（5）头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、烦躁等；（6）神经系统检查无阳性体征。2、铺助检查（1）腰穿颅压正常，脑脊液无红细胞；（2）头颅CT检查颅内无损伤改变。[鉴别诊断]轻度脑挫裂伤、醉酒、药物中毒。[治疗原则]1、卧床休息约一周，给予止痛、镇静等对症治疗，消除病人对脑震荡的畏惧心理；2、监测生命体征和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT。二、脑挫裂伤[定义]头部外伤后，脑组织的变形和剪性应力导致着力点和对冲部位脑实质损伤，脑实质点片状出血，软脑膜和脑组织断裂、水肿、坏死。[诊断依据]1、临床表现（1）头部外伤史；（2）意识障碍，其与损伤的部位和程度有关，多为伤后立即昏迷，且时间较长，一般超过半小时；（3）局灶性神经功能症状和体征、如偏瘫、失语、锥体束征、视野缺损、感觉障碍以及癫痫发作等；（4）生命体征改变：体温升高、心率加快、呼吸浅快，血压早期下降，后期可增高。（5）颅内压增高：头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushing反应等；（6）可有脑膜刺激征；（7）可有脑疝表现：小脑幕裂孔疝——患侧动眼神经麻痹、对侧肢体瘫痪6和锥体束征；枕大孔疝——呼吸循环紊乱。2、铺助检查（1）血常规有应激表现：自细胞增高等；（2）肝肾功能、电解质检查可有水电解质紊乱、肾功能受损等；（3）血气可有低氧血症、高二氧化碳血症；（4）腰椎穿刺可见血性脑脊液；（5）头颅X线平片可有颅骨骨折；（6）头颅CT可见脑组织呈混杂密度改变，低密度区内有斑片状高密度出血区，呈“胡椒面”样，周围可有水肿，脑室、脑池受压变窄，可有中线移位或蛛网膜下腔出血；（7）关颅MRI可进一步了解受损脑组织部位、范围和周围水肿情况。[鉴别诊断]弥漫性轴索损伤、脑震荡、颅内血肿。[治疗原则]1、内科治疗（1）监测生命体征、自氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；（2）保持气道通畅，必要时，可行气管插管；（3）吸氧，避免低氧血症；（4）维持血压正常或略偏高；（5）降低颅内压：头高15°~30°、甘露醇、速尿、轻度过度通气（PCO2维待在25~35mmHg）等；（6）使用激素；（7）预防性使用抗癫痫药；（8）维持水、电解质平衡，适当限制液体入量；（9）对症降温、镇静；（10）营养支持；（11）病情稳定后，可开始康复治疗，包括高压氧、理疗、针灸、功能锻炼等。2、外科治疗经内科治疗后，颅压仍超过30mmHg，甚至出现脑疝，CT显示有占位效应，中线移位；需行去骨瓣减压术和（或）脑损伤灶清除术。三、弥漫性轴索损伤[定义]加速或减速惯性力所致的弥漫性神经轴索损伤，主要位于脑的中轴部位，即胼胝体、脑干、大脑半球灰白质之间、脑室旁等处，病理表现为轴索断7裂、轴浆溢出。[诊断依据]1、临床表现（1）头部外伤史；（2）伤后持续昏迷；（3）生命体征紊乱，包括呼吸节律紊乱、心率和血压不稳；（4）瞳孔变化：可时大时小或散大固定，对光反射消失，可有凝视；（5）四肢肌张力增高，锥体束征，可呈去大脑强直；（6）可出现脑干生理反射消失，包括头眼垂直反射、头眼水平反射、解膜反射、角膜下颌反射。2、铺助检查（1）血常规可有应激表现，如白细胞增高等；（2）血气可有低氧血症、高二氧化碳血症；（3）腰穿颅压可正常；（4）头颅CT和头颅MRI可见大脑皮质和白质之间、脑室周围、胼胝体、脑干及小脑内有散在的小出血灶，无占位效应；（5）脑干听觉诱发电位可见病灶以下正常，病灶水平及其上异常或消失。[鉴别诊断]脑挫裂伤、颅内血肿。[治疗原则]1、监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；2、保持气道通畅，必要时，可行气管插管或气管切开；3、纠正呼吸循环紊乱，吸氧，必要时，可用呼吸机辅助呼吸；4、脱水：甘露醇、速尿；5、激素；6、维持水、电解质平衡；7、对症降温、镇静；8、营养支持；9、防治各种并发症；10、病情稳定后，可开始康复治疗，包括高压氧、理疗、针灸、功能锻练等。第四节外伤性颅内血肿一、硬膜外血肿[定义]头部外伤后，常因颅骨骨折致硬脑膜动静脉撕裂，以及板障出血使血8液积聚于硬膜外腔和颅骨之间，形成硬膜外血肿。血肿形成使硬脑膜与颅骨内板剥离，又可撕裂另外一些小的血管，导致血肿不断增大。[诊断依据]1、临床表现（1）头部外伤史；（2）意识障碍：有三种情况：①无原发昏迷，血肿增大，出现进行性颅内压增高和意识障碍；②昏迷-清醒-昏迷，中间清醒期；③伤后持志昏迷；以中间清醒期最为常见和典型；（3）颅压增高：头痛、恶心、呕吐、烦器、视乳头水肿、Cushing反应等；（4）可有小脑幕裂孔疝：患侧瞳孔散大，对光反射迟纯或消失，对侧肢体瘫痪，锥体束征。2、铺助检查（1）血常规可有应激表现，如白细胞增高等；（2）头颅X线片常有颅骨骨折；（3）头颅CT可见颅骨内板下凸透镜状高密度区，多在骨折线附近；（4）头颅MRI可见颅骨内板下凸透镜状异常信号区，其T1、T2信号强度与血肿形成的时间有关。（5）病情重或设备条件限制不能做CT检查者，应根据受伤机制、临床表现初步判断，及早通过钻孔探查明确诊断，并行手术治疗，以免延误抢救时机。[鉴别诊断]硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤。[治疗原则]1、内科治疗（1）监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；（2）保持气道通畅；（3）吸氧，避免低氧血症；（4）避免低血压；（5）降低颅内压：头高15°~30°、甘露醇、速尿、轻度过度通气（PCO2维持在25~35mmHg）；（6）预防性使用抗癫痫药；（7）止血；（8）激素；（9）维持水、电解质平衡；（10）对症降温、镇静；9（11）营养支持；（12）病情稳定后，可开始康复治疗。2、外科治疗手术指征：（1）病情危急，已有脑疝者；（2）CT显示幕上血肿＞30ml，幕下血肿＞10ml，中线结构有移位；（3）病情进行性加重，并出现意识障碍加重、瞳孔变化或局灶性神经系统症状体征者。除人院时已出现脑疝者外，应争取在脑疝出现前明确诊断并手术治疗。手术方法：多采用骨瓣开颅硬膜外血肿清除术，少数情况下，也可采用钻孔引流术。二、硬膜下血肿[定义]头部外伤后，脑皮质动静脉或桥静脉撕裂，血肿积聚于硬膜下腔，多在脑挫裂伤基础上发生。3天以内为急性硬膜下血肿，3周以内为亚急性硬膜下血肿，3周以上为慢性硬膜下血肿。急性硬膜下血肿为最常见的外伤性颅内血肿。[诊断依据]1、临床表现（1）头部外伤史；（2）急性和亚急性硬膜下血肿多有进行性意识障碍，少数可有中间清醒期；（3）颅压增高：头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushing反应等。（4）慢性硬膜下血肿多见于老年人，表现为慢性颅压增高