第四节-急性阑尾炎病人的护理

急性阑尾炎病人的护理外科护理学第13章尤伟方•掌握急性阑尾炎病人的护理措施。•熟悉急性阑尾炎病人的症状、体征、辅助检查和治疗原则。•了解急性阑尾炎的病因和病理生理。•熟练掌握对急性阑尾病人的护理评估方法，能对急性阑尾炎病人实施整体护理。学习目标急性阑尾炎病人的护理阑尾的位置急性阑尾炎病人的护理回肠后位（回肠前位）盆位盲肠后位盲肠下位盆位阑尾为盲肠末端解剖特点阑尾血管：为无侧支的终末动脉，血流障碍，变性、坏死和穿孔阑尾神经：感觉神经（脐周牵涉痛）；体神经（转移性右下腹痛）急性阑尾炎病人的护理解剖特点阑尾管壁（由内向外）:粘膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层阑尾根部（麦氏点）:脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处急性阑尾炎病人的护理概述•(急性阑尾炎acuteappendicitis)•急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一•多发生于20-30岁的青年人•男/女=2-3:1•误诊率约20%•死亡率0.1%-0.5%急性阑尾炎病人的护理病因1、阑尾管腔阻塞（最常见）：2、细菌入侵阑尾：（厌氧菌和革兰氏阴性菌）血源性感染、直接侵入、邻近感染的蔓延淋巴滤泡增生60%粪石阻塞35%异物4%急性阑尾炎病人的护理管腔阻塞压力增高血运障碍粘膜损伤正常菌群细菌侵入肌层坏死发病机制急性单纯性阑尾炎急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎坏疽性阑尾炎阑尾炎穿孔病理类型132急性阑尾炎病人的护理急性单纯性急性化脓性坏疽或穿孔性阑尾周围脓肿炎症程度轻度中度重度重度病变部位粘膜或粘膜下肌层和浆膜层穿透全层穿透全层肿胀程度轻度明显严重或瘪陷严重或瘪陷浆膜色泽充血高度充血暗紫色或黑色暗紫色或黑色表面附着纤维素渗出物脓性渗出物脓苔包饶大网膜周围渗出少局限性腹膜炎弥漫性腹膜炎局限性腹膜炎症状体征隐痛阵发性胀痛持续性绞痛腹部包块病理类型急性阑尾炎病人的护理急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿弥漫性腹膜炎局限性腹膜炎菌栓脱落门静脉炎细菌性肝脓肿恶心临床表现腹泻呕吐腹痛急性阑尾炎病人的护理（1）转移性右下腹痛（70-80%）最常见最典型（2）胃肠道症状（3）全身症状若出现寒、热，甚至黄疸----门静脉炎症状急性阑尾炎病人的护理疼痛部位疼痛性质上腹部脐部右下腹腹痛的性质单纯性阑尾炎：轻度隐痛化脓性阑尾炎：阵发性胀痛和剧痛坏疽性阑尾炎：持续性剧烈疼痛穿孔性阑尾炎：腹痛可暂时减轻阑尾炎的腹部体征：压痛腹膜刺激征右下腹包块最常见、最典型体征：麦氏点压痛/右下腹固定压痛麦氏点腹膜炎阑尾周围脓肿其它体征•结肠充气试验（Rovsing试验）•腰大肌试验：阳性，提示炎症阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位•闭孔内肌试验•直肠指诊：急性阑尾炎病人的护理腰大肌试验（PsoasSign）阳性：阑尾位于腰大肌前方急性阑尾炎病人的护理提示阑尾位于盲肠后位或腰大肌肉前方辅助检查实验室检查、影像学检查•血常规：？•B超：确诊•Ｘ线：•腹穿：急性阑尾炎病人的护理一经确诊，原则上急诊手术！手术治疗A传统阑尾切除术McBurney(1889)B腹腔镜下阑尾切除术（首要措施）急性阑尾炎病人的护理手术治疗•早期单纯性阑尾炎：切除。•化脓性阑尾炎：切除、引流。•坏疽性阑尾炎或穿孔：切除，按腹膜炎处理•阑尾周围脓肿：感染控制3个月后，手术切除急性阑尾炎病人的护理急性阑尾炎病人护理患者，男，60岁，2天前上腹部持续性胀痛，12小时后右下腹痛，阵发加剧，近4年来常有上腹烧灼痛，常在冬春季发作。查体:38℃，脉搏120次/分，血压50/90mmHg，腹稍胀，满腹有压痛，但右下腹明显，有肌紧张及反跳痛，肝浊音界存在，肠鸣音未听到。白细胞13×109/L，中性88%，右下腹穿刺抽得黄色浑浊夜2ml，镜检：脓细胞（++）/高倍镜。护理诊断1.疼痛：与疾病、手术切口有关2.体温过高：腹腔感染3.焦虑：担心手术有关4.潜在并发症：切口感染、腹腔脓肿急性阑尾炎病人的护理术前护理1.加强病情观察2.对症处理：疾病观察期间应禁食、禁服泻药、禁灌肠、禁用镇静止痛药明确诊断的病人可给予解痉或止疼的药物3.术前准备4.心理护理护理措施急性阑尾炎病人的护理术后护理体位：活动：饮食护理：病情观察：切口和引流管的护理用药护理：术后3-5天禁服泻剂和灌肠并发症的预防和护理：护理措施急性阑尾炎病人的护理阑尾切除术后并发症切口感染：术后最常见，术后3-5天体温升高，切口疼痛粘连性肠梗阻：胀（腹胀）、闭（停止排便排气）腹腔脓肿：盆腔脓肿最常见，内出血：面色苍白、脉速、血压下降粪瘘：粪性肠内容物从腹壁伤口流出阑尾残株炎急性阑尾炎病人的护理健康教育•非手术病人指导：饮食及病情观察•手术病人指导：饮食、鼓励早期床上或床下活动防止肠粘连、并发症预防•出院指导，不适随诊•其他急性阑尾炎病人的护理总结：早期活动与卧床1.肠梗阻术后、阑尾炎术后应早期下床活动，防止肠粘连2.肾脏/肝脏部分切除、肝硬化分流术后禁止早期下床活动，防止断面或吻合口出血。总之，空腔脏器术后应早期下床活动，防止肠粘连；而实质性脏器部分切除的病人，术后禁止早期下床活动，防止断面出血急性阑尾炎病人的护理特殊类型急性阑尾炎新生儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎：小儿大网膜发育不全及盲肠位置较高——难以通过大网膜移动1．病情发展快且较重2．右下腹体征不明显3．穿孔率较高处理原则：早期手术妊娠期急性阑尾炎（妊娠前6个月）临床特点：1.压痛点上移2.压痛、肌紧张、反跳痛均不明显3.大网膜不易包裹4.腹膜炎不易被局限5.炎症刺激子宫，易引起流产或早产处理原则：早期手术老年人急性阑尾炎1.病人主诉不强烈2.临床表现轻而病理改变重3.易致阑尾缺血坏死或穿孔处理原则：一旦诊断明确，及时手术慢性阑尾炎临床表现和诊断：1.以往有急性阑尾炎发作病史2.经常有阑尾部位的局限性压痛处理原则：手术切除阑尾，并行病理检查。案例1•女，26岁。主诉右下腹剧烈疼痛，开始时为脐周痛，然后转移至右下腹。体检：体温39，脉搏110，血压120/80,右下腹压痛，反跳痛，肌紧张，肠鸣音消失减弱；腰大肌实验阳性。实验室检查：WBC12x109/L,中性粒细胞比例0.82。•常见病因？•处理措施？•手术治疗后预防肠粘连最关键措施？案例2•女性，18岁，因急性阑尾炎术后第6天，体温由正常升至39.5，并有腹痛、腹泻，每日大便10余次，排出粘液，并有里急后重，最可能？•膈下脓肿•肠间脓肿•盆腔脓肿•切口感染•术后出血案例3•女，21岁，自述疼痛开始于上腹及脐周，位置不定，以后疼痛位置转移到右下腹部，并出现全腹持续性疼痛。体检示：体温39.2，脉搏124，血压105/65,右下腹压痛，肌紧张，反跳痛，肠鸣音消失；WBC12.5x109/L,中性粒细胞比例0.82，腹部x线平片可见盲肠扩张和气液平面。行急症手术治疗。术后第3天病人体温为38.9，切口红肿、压痛。•什么疾病？类型？•术后发生什么？•如何处理？穿孔阑尾炎切口感染1.患者，男，35岁，诊断为“阑尾周围脓肿”，病人行阑尾切除的时间应在体温正常后：A.1个月B.2个月C.3个月D.4个月E.5个月2..患者，男，35岁，诊断为“急性阑尾炎”，病人行阑尾切除术后1天，要求患者下床活动的主要目的：A.有利于伤口愈合B.预防血栓性静脉炎C.预防肺不张D.防止肠粘连E.预防压疮护考真题3.患者，男，35岁，诊断为“阑尾周围脓肿”，病人行阑尾切除的时间应在体温正常后：A.1个月B.2个月C.3个月D.4个月E.5个月4..患者，男，35岁，诊断为“急性阑尾炎”，病人行阑尾切除术后1天，诉腹胀，未排气排便，下列错误的是：A.评估患者腹胀情况B.给与阿托品肌注C.鼓励患者床上多翻身D.必要时肛管排气E.鼓励患者下床活动护考真题5..患者，男，35岁，诊断为“急性阑尾炎”，病人行阑尾切除术后7天，大便次数增多，混有黏液，伴里急后重。该患者可能并发的是：A.肠炎B.肠粘连C.盆腔脓肿D.膈下脓肿E.细菌性痢疾护考真题124、急性阑尾炎患者最典型的症状是（2014）A、转移性脐周疼痛B、转移性右下腹痛C、固定的脐周疼痛D、固定的右下腹痛E、腹痛位置无规律125、患者男性，70岁。2天前因急性阑尾炎行阑尾切除术。现诉腹胀，未排气、排便，下列护理措施错误的是（2012）A、评估患者腹胀情况B、给予阿托品C、鼓励患者床上多翻身D、必要时给予肛管排气E、鼓励患者下地活动BB护考导航并发症的护理切口感染的预防和护理1）切口的护理2）合理应用抗生素3）加强观察4）及时处理切口感染急性阑尾炎病人的护理并发症的护理粘连性肠梗阻的预防和护理1）术后早期活动2）行抗炎、对症治疗3）防止便秘4）若有腹痛、腹胀等肠梗阻的表现，立即行相应的处理急性阑尾炎病人的护理结肠充气试验(Rovsing征)急性阑尾炎病人的护理腰大肌试验（PsoasSign）阳性：阑尾位于腰大肌前方急性阑尾炎病人的护理提示阑尾位于盲肠后位或腰大肌肉前方闭孔内肌试验（Obturator征）阳性：阑尾靠近闭孔内肌急性阑尾炎病人的护理阑尾位置靠近闭孔内肌转移性右下腹痛•为什么会转移？•阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，因其传入的脊髓节段在第10、11胸节。所以在急性阑尾发病初期，表现为脊神经所分布的脐周牵涉痛。急性阑尾炎病人的护理一小段粪便阻塞内腔阑尾阻塞引起压力的增大细菌感染开始切口、引流管护理胃肠减压管腹腔引流管肛门排气24~48h拔除血性液体切口术后3日换药