急诊影像学

临床急诊的影像学检查与诊断建湖中医院影像科刘玉兵序言•急诊的范畴非常广泛，涉及内、外、妇、儿等临床各科，急诊病情急重，变化迅速。急诊接诊医师对急诊病人的诊治途径常常是从症状的诊断与鉴别诊断开始的，通过症状的初步诊断拟定相关的实验室、生化及影像学检查方法，然后针对这些检查结果及临床症状进行综合分析，得出结论，进行救治。目前我院现有的影像科设备•直接数字化摄影系统（DR）•GE双排螺旋CT•数字X光胃肠机•OPERMARK4000（MRI）DR数字胃肠机双排螺旋CTMRI•X线检查一直是急诊影像检查的主要内容，随着影像技术的发展，CT及MRI的急诊应用也越来越多，如何在急诊医学中应用好这些影像技术，怎样规范检查，是目前我们影像科和急诊临床共同面临的课题。•首先我们临床医生一定要掌握好各项医技检查的适应症和如何规范地开出检查单，以便又快又好地帮助患者得到准确诊断，得到及时的治疗。•其次急诊工作是高风险的工作，医学影像科作为重要的医技科室，对各科急诊的诊断处理起着至关重要的作用。•医学影像科的急诊工作是临床急诊中较为重要的组成部分。医学影像科急诊处理的及时性与准确性将直接影响到临床急诊的处理。•急诊工作要求医学影像科医技人员必须具备扎实的检查技术和检查技巧，简化工作流程，尽可能缩短患者在医学影像科的就诊时间，争分夺秒地为患者的抢救及治疗赢得宝贵时间。影像学检查在急诊中的应用•在颅脑急症中的应用•在胸部急症中的应用•在腹部急症中的应用•在脊柱急症中的应用•在四肢关节急症中的应用颅脑急症中的应用•常见的•创伤性颅脑急症•血管性颅脑急症•感染性颅脑急症创伤性颅脑急诊的应用•首选CT检查•CT在创伤性颅脑急诊诊断中属常规和首选检查方法，可清楚显示脑挫裂伤、急性脑内血肿、硬膜下及硬膜外血肿、颅面骨骨折、颅内金属异物等，而且比其它任何方法都要敏感。•CT检查获得的诊断信息比X线平片更多，它可同时显示颅骨骨折及颅内损伤情况，这对制定治疗方案，争取抢救时间显得更重要。脑挫裂伤•脑挫裂伤是指颅脑外伤所致的脑组织器质性损伤，是最常见的颅脑外伤之一。•多发生于着力点及其附近，也可发生于对冲部位，常并发蛛网膜下腔出血。•病理改变包括脑外伤引起的局部脑水肿、坏死、液化和多发散在小出血等变化。•临床表现有伤后头痛、恶心、呕吐和意识障碍。硬膜外血肿•颅脑出血积聚于颅骨与硬膜之间，称为硬膜外血肿。•约占各种颅脑外伤血肿的1/3，多为急性或亚急性，慢性少见。•损伤局部多有骨折，因硬膜与颅骨粘连紧密，故血肿范围局限，形成双凸透镜形。硬膜下血肿•颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间称为硬膜下血肿。•根据血肿形成时间可分为急性（3天之内）、亚急性（3天~3周）和慢性（3周以上）。•硬膜下血肿常与脑挫裂伤同时存在，血肿居于脑凸面硬膜与蛛网膜之间，形状多呈新月型或半月形，血肿范围较大，可掩盖整个大脑半球。•慢性硬膜下血肿的临床特点是有轻微头部外伤或没有明确的外伤史，经过至少3周以上时间逐渐出现颅内压增高和脑压迫症状。蛛网膜下腔出血•是指颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔所致。•临床可分为外伤性、自发性。•主要症状：有明显的外伤史或突然发病，有明显诱因，出现突发性剧烈头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征等。硬膜下积液颅骨骨折血管性颅脑急症•也是首选CT•CT诊断急性脑血管疾病如高血压出血，蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤及动静脉畸形破裂、急性脑梗死等均颇有价值。•根据CT表现大多数病变可明确诊断。但对脑动脉瘤及动静脉畸形的显示，通常需要做增强扫描才能显示清楚。对急性脑梗死特别是发病6小时以内者，CT不如MR敏感。脑梗塞脑梗塞--大脑中动脉急性期T1WI脑梗塞--大脑中动脉急性期T2WI出血性脑梗塞脑出血在胸部急诊中的应用•在胸部急诊外伤中，常规检查首选X线（DR）检查，其次是CT检查。•CT在胸部急诊中的应用已受到了临床充分认可和高度评价，其适应证主要包括自发性气胸、创伤性气胸与液气胸，急性心包积液、急性主动脉夹层、急性肺栓塞、创伤性湿肺与血肿，创伤性支气管断裂，创伤性心脏与大血管破裂，创伤性膈疝，纵隔及皮下气肿等。尤其是多排螺旋CT三维重建技术在肋骨骨折上的诊断尤为突出。气胸•自发性气胸•创伤性气胸自发性气胸外伤性气胸肋骨骨折•在急诊外伤中，骨折的诊断经常容易引起纠纷。因为经常有一些外伤病人在首次拍片时并没有见到骨折征象，却在几天以后拍片复查时明确诊断有骨折。这种情况一发生，常常认为是影像科医生疏忽的结果。•其实，在局部组织受伤早期，受到肿胀组织的遮盖，骨折线就会变得模糊甚至看不到。经过几天休息后，组织肿胀减轻，骨折线又能清楚地显示出来。因此对于早期没有发生移位改变的轻度骨折，杜绝此类漏诊的常用方法就是要求骨折病人短期复查。对于那些多次检查，不能确定的肋骨骨折的病人建议CT三维重建检查，四肢关节X线检查阴性，但仍疼痛加重的建议MRI检查。在腹部急症中的应用•穿孔性与梗阻性急腹症•创伤性急腹症•感染性急腹症穿孔性与梗阻性急腹症•首选X线胸腹透与X线立卧位平片•其次是CT，可以帮助查找梗阻原因。•CT对胃肠道穿孔及各种类型肠梗阻的诊断有一定的限度，但对并发的腹腔游离气体、积液及大致判断梗阻的部位原因比普通平片优越。另CT对胆系结石、泌尿系结石以及肠系粪石敏感性，特异性很高。消化道穿孔消化道穿孔麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻肠结石创伤性急腹症•首选B超•其次是CT，CT在创伤性急腹症中的应用越来越广泛，并显示出巨大的优越性，CT能清楚地显示肝、脾、胰腺、肾脏损伤的部位和程度，对腹腔及腹膜后出血也特别敏感。•对于腹部创伤的病人一般要求从膈顶至耻骨联合整个腹部连续扫描，以免漏诊，必要时CT增强检查。脾挫伤肾脏外伤肾脏外伤感染性急腹症•这类急症主要包括肝、胆、胰腺、脾脏及肾脏等实质性器官的脓肿。首选B超检查。•CT检查特别是增强扫描价值很大。但脓肿早期或感染早期表现无特异性，（如早期胰腺炎），因此必须密切结合临床资料。•高场MRI对此类疾病的检查也有较高的诊断价值。急性胰腺炎胆囊炎阑尾脓肿阑尾周围脓肿伴纤维化在脊柱急症中的应用•X线检查是脊柱外伤首先的检查方法，通过X线可以首先帮助筛选、定位。•CT时诊断脊柱与脊髓损伤的重要方法，它不仅能显示椎体及其附件的骨折与错位，而且通过三维重建图像还能全面了解脊柱外伤的改变。•对脊柱外伤的病人，特别是有瘫痪的病人，应首先做MRI检查，MRI显示脊髓损伤的敏感性及准确性远比CT优越，而且MR同样能观察椎体及附件骨折的情况，同时还能区分陈旧与新鲜的压缩骨折。颈椎骨折胸椎骨折胸椎骨折腰椎骨折腰椎附件骨折椎管内占位在四肢关节急症中的应用•四肢关节的急诊外伤，首选X线摄影检查（DR），但作为临床医生要明确四肢关节做X线摄影检查的位置要求。（比如：腕关节外伤要拍正侧位片，手外伤要加拍正斜位片等）•CT对于骨盆、髋关节的外伤等隐匿部位的骨折以及对四肢关节邻近软组织内血肿、异物及内脏损伤情况可提供更全面的资料。•MRI对四肢关节急诊外伤的诊断具有更高的敏感性，不但可以显示骨折部位，同时还可以显示骨髓的挫伤水肿，而且对周围软组织及韧带的损伤显示更为清楚。耻骨骨折•总之，放射影像学检查作为临床急诊的常规检查，简便、迅速、安全，无痛苦，对病变的检出率和诊断准确率也比较高，但这些都远远离不开临床医生的支持和理解。望在以后的工作中，继续精诚合作，更好地为患者服务，共创美好明天！•谢谢！