肘关节恐怖三联征的治疗

肘关节“恐怖三联征”•1996年，Hotchkiss首次提出•恐怖三联征（terribletriadoftheelbow）：肘关节后脱位、桡骨头和尺骨冠状突骨折•高能量损伤，高处坠落和车祸是常见原因•施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外侧旋转的纵轴方向压缩和剪切暴力，关节囊及肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂，伴或不伴尺骨鹰嘴骨折。•肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂肘关节解剖特点三个关节-肱尺关节-肱桡关节-桡尺近侧关节三组韧带-内侧副韧带：内尺侧副韧带-外侧副韧带：外尺侧副韧带，桡侧副韧带-环状韧带•尺侧副韧带呈三角形，起自肱骨内上髁，呈放射状止于尺骨半月切迹的边缘•桡侧副韧带也呈三角形，附于肱骨外上髁与桡骨环状韧带之间，有防止肘关节侧屈的作用。•在桡骨头周围有桡骨环状韧带，附着于尺骨的桡骨切迹的前后缘，此韧带同切迹一起形成一个漏斗形的骨纤维环，包绕桡骨头。生物力学肘关节“四柱理论”–前：冠状突，肱肌和前关节囊；–后：鹰嘴，肱三头肌和后关节囊；–内：冠状突，内髁和内侧副韧带；–外：桡骨头，肱骨头和外侧副韧带。生物力学尺骨冠状突–位于肘关节前内侧柱，防止肱尺关节后脱位，可对抗轴向、内翻、后内侧和后外侧的旋转应力。桡骨头–位于肘关节的外侧柱，防止肘关节后脱位和外翻不稳定。–当内侧副韧带损伤时，它是重要的外翻稳定结构–当冠状突缺损时，它可阻止肘关节后脱位–它使已修复的外侧副韧带紧张以防止内翻或后外侧旋转不稳定周围功能肌群具有屈肘功能的肌肉–肱二头肌，肱肌，肱桡肌，旋前圆肌，桡侧腕屈肌具有伸肘功能的肌肉–肱三头肌，肘肌具有旋转功能的肌肉–旋前圆肌，旋前方肌，肱二头肌（旋后），旋后肌冠状突骨折分类Regan-Morrey法(1989)依据侧位X线片分类–Ⅰ型：冠状突顶点骨折；–Ⅱ型：少于冠状突50％；–Ⅲ型：超过冠状突50％。桡骨小头骨折分类•Mason法(1954)分型Ⅰ型：骨块无移位的(边缘)骨折;Ⅱ型：骨块有移位的骨折;Ⅲ型：粉碎性骨折;Ⅳ型：骨折(粉碎性)伴有肘关节脱位，韧带损伤，冠突骨折或孟氏骨折•因此在肘关节恐怖三联征中，所有的桡骨头骨折均为第Ⅳ型。治疗原则-固定尺骨冠突和桡骨头骨折，恢复关节的中心复位和稳定性；-重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的结构连续性；-及早(3周内)进行康复锻炼，使肘关节获得足够的日常生活活动范围；-最终达到屈伸和前臂旋转幅度各100°的正常功能。保守治疗•肘关节的闭合复位，石膏外固定。1.肱尺、肱桡获得中心性复位。2.桡骨头骨折块较小（﹤25%），且骨折不移位，不影响前臂旋转。3.肘关节获得充分稳定，能够在2—3周内开始活动。•2002年Ring等和Pugh等总结了治疗肘关节三联征失败的原因：1.保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节创伤性不稳定，反复发生脱位、半脱位；2.制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度；3.手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关节前外侧的稳定结构，仍然发生肘关节不稳定。•目前多主张积极的手术治疗，恐怖三联征治疗中桡骨头切除是绝对禁忌症手术治疗外科手术的原则是:1）通过骨折固定(2型骨折或3型骨折)或者经前方关节囊修复(1型骨折)恢复冠状突的稳定。2）通过骨折固定或假体置换恢复桡骨头的稳定性。3）通过修复外侧副韧带以及相关的所谓的次要结构如伸肌群起点。4）残余后侧不稳者,修复内侧副韧带。5）当传统的修复方法不能充分恢复的关节稳定以便允许早期活动时，可以应用绞链式外固定架。一般的方法是由深及浅修复损伤的组织结构，这和外侧入路所看到的一样（冠状突→前关节囊→桡骨头→外侧副韧带→伸肌群起点）。该手术原则有效的恢复了肘关节的稳定性，并且允许其早期活动，改善了功能恢复效果，减少了并发症。手术治疗2005年McKee等详细介绍了手术技巧：–方法是采用肘外侧入路，由深至浅依次修复：冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点。必要时加用内侧入路。–Ⅰ型冠状突骨折采用张力带修复或“拉索”缝合固定；Ⅱ、Ⅲ型则可用空心螺钉固定；若冠状突缺失，则可用骨折的桡骨头或尺骨鹰嘴尖部骨块移植。–桡骨头骨折复位后采用空心螺钉固定，伴有桡骨颈骨折者采用微型钢板支持固定，只有桡骨头严重粉碎无法固定时，才考虑切除并金属桡骨头假体置换。–经外侧入路修复之后，术中检查肘关节的稳定性，特别注意在屈伸肘关节20°～130°时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘伸直和前臂旋后位时更容易查出。如果此时发现有不稳定，则再作内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用绞链外固定支架。手术治疗•手术入路–常规切口：采用肘关节外侧切口（Kocher入路），沿肱骨外上髁在肱三头肌与肱桡肌之间（外侧肌间隔）切开，向下再在肘肌与尺侧腕伸肌间切开，即可显露肘外侧副韧带和关节囊，该部分结构多已撕裂损伤，用手指探查后从原始裂口进入肘关节，避免进一步软组织损伤。桡神经位于切口前方肌肉中，一般不会损伤。该入路可显露尺骨冠突、桡骨头和外侧副韧带。–辅助切口：如经外侧入路固定后，发现肘关节仍未达到中心复位（考虑有内侧副韧带损伤），或术前患者有尺神经损伤症状，再从内侧切口探查，修复内侧副韧带，探查尺神经。肘关节外侧入路（Kocher入路）肘肌尺侧腕伸肌外侧副韧带呈袖状撕脱，肱骨远端后外侧面呈特征性裸区。这是外侧结构常见的损伤机制手术图外侧入路。注意利用在伸肌起点、外侧关节囊、桡侧副韧带上已有的裂口或者缺损手术治疗•手术入路–常规切口：Hotchkiss过顶入路：劈开屈肌-旋前肌群并将前半部分剥离，然后拉开肱肌和前关节囊–较大显露，将屈肌-旋前肌群完全从内上髁剥离拉开。旋前圆肌桡侧腕屈肌冠状突骨折•显露–外侧入路：桡骨小头置换前截骨，后脱位–内侧入路•固定–前交叉韧带重建导向器有助于将螺钉或缝线精确地从尺骨皮下缘至冠状突骨折块的钻孔内植入–带线锚钉前交叉韧带重建导向器引导下的冠状突固定手术图通过去除无法修复的桡骨头可以更加清楚的看到冠状突应用空心钉技术固定冠状突骨折。从尺骨背侧插入一枚针，导针在冠状突上的出针点可以看到，骨折在直视下复位，对于小的骨折，可以用半螺纹螺钉固定如果冠状突骨折太小或是有碎块，可以用单纯克氏针固定或不可吸收缝线将前关节囊通过冠状突骨折床上的钻孔缝合桡骨小头骨折•处理方式–部分切除：25%，骨块过于粉碎，不参与近端尺桡关节–复位固定：埋头普通螺钉，无头加压螺钉，接骨板–桡骨小头置换：严重粉碎，骨质疏松•要点–将前臂旋前可以使骨间后神经移向内侧及远侧–先固定冠状突再行桡骨小头置换–应在术野外重建已切除的桡骨小头骨块以确保桡骨头被全部切除，同时有助于确定桡骨小头假体型号。–螺钉和接骨板应置于安全区移位的桡骨头骨折用埋头螺钉复位，固定修复外侧副韧带复合体•外侧副韧带及伸肌总腱•外侧副韧带常从肱骨起点处剥脱•带线锚钉•经骨隧道缝线•在肱骨小头的同心中点钻一骨孔关节内部分修复已完成，撕脱的外侧副韧带复合体用锚钉或经骨钻孔固定于肱骨外侧髁修复内侧副韧带复合体•内侧副韧带修复指征-前臂旋前、旋后、中立位将肘关节屈伸活动以评估其稳定性，如果前臂位于一个或多个旋转位置情况下，肘关节可以从屈曲30°至完全屈曲始终保持稳定且对称时，内侧副韧带可以不需修复。-如果在修复外侧结构后肘关节仍不稳定•内侧副韧带也常常从其肱骨内上髁的起点处剥脱•方法：带线锚钉或内上髁处钻孔缝线固定•要点：•先固定冠状突，再修复内侧副韧带•保护尺神经•应从其内上髁附着点的远侧向近端缝起，这样可以使修复的组织获得适当的张力应用外固定架•所有结构修复后肘关节仍不稳定•静态：静态外固定架不超过3周•或铰链式外固定架–X线透视以确保轴钉放置及关节活动协调一致–当从外侧放置肱骨远端钉子时，如果保护桡神经欠妥则可能导致其受损–轴钉放置不恰当导致关节运动失调，肘关节半脱位，或关节活动受限术后康复•肘关节在最稳定的位置用夹板或后侧石膏托固定，通常是屈曲90°，前臂旋前，维持肘关节的中心复位并保护修复的内外侧软组织。•术中比较稳定的病人，术后第2-5天即可开始活动，允许患者主动或是主动辅助功能锻炼，以利于肌群的恢复（屈曲旋前肌群和伸肌群）。这些肌群是肘关节的动态稳定结构。肘关节屈曲90°充分旋转前臂。鼓励无限制的锻炼肩关节及腕关节活动，•术后3周取下外固定物，开始肘关节屈伸和前臂旋转的诸多锻炼。•6周内避免伸肘超过150°。总结–非手术治疗肘关节三联征，效果很差，其主要问题是关节不稳定和疼痛。–固定尺骨冠突和桡骨头骨折，恢复关节的中心复位和稳定性；重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的结构连续性；当传统的修复方法不能充分恢复的关节稳定以便允许早期活动时，可以应用绞链式外固定架。–及早(3周内)进行康复锻炼，使肘关节获得足够的日常生活活动范围；最终达到屈伸和前臂旋转幅度各100°的正常功能。