绝经后骨质疏松症

绝经后骨质疏松症骨质疏松定义全身性骨量减少骨微结构退行性破坏骨脆性增加、骨强度降低骨折危险性加大骨质疏松症的分类和分型第一类原发性I型：绝经后骨质疏松症(PMOP)II型：老年性骨质疏松症(SOP)第二类继发性继发于多种疾病或服用某些药物第三类特发性青少年特发性骨质疏松妊娠和哺乳期骨质疏松骨质疏松症(OP)患病率-OP是世界常见病之一，在多发病中已居第七位,全世界患病人数超过2亿，人口越老龄化，OP发病率越高。-美国绝经后白人妇女54%低骨量；30%已患骨质疏松，每年约130万人因OP而骨折，其中椎骨、髋部及腕部骨分别占54万、25万及24万以上，医疗开支超过百亿美元。-在英国患病率占6%，50岁人群股骨颈OP:男性5.8%;女性22.5%.-欧洲海德堡研究中心调查腰椎变形率:50-82岁居民中为16.4%。-1998年欧洲骨质疏松协会报告：欧洲女性一生中发生骨松性骨折的危险性为30-40%，男性为10%-15%，欧洲女性髋部骨松性骨折的年发生率相当于乳腺癌、子宫内膜癌及卵巢癌三种常见病的总合，男性髋部骨折发生率相当于前列腺癌。骨质疏松患病率-日本OP患病率占人口的7.2%,女性是男性的3-4倍，80岁以上妇女患病率高达83.9%。-中国骨质疏松约占大陆总人口的7%。总人数约8700万，-中国北京50岁以上妇女脊柱骨折患病率为15%。我国有一亿以上50岁的妇女，依此估算，至少应有150万例脊椎骨折女性患者。-昆明市50岁以上妇女脊柱变形（骨折）率为18.4%,集中在70岁以上。-总体上50岁以上妇女中约20%-25%有一次或一次以上的椎体骨折。-总的估计是：50-70岁期间骨质疏松的发病率约占1/3以上，80-90岁约占2/3或更多，90岁以上超高龄者骨质疏松几不可避免。昆明女性骨质疏松患病率(DXA-2.5SD)年龄L2-4neckwards三角trock-----------------------------------------------------------------------------------------50岁0.00%0.00%0.00%0.00%50-59岁17.654.6226.156.1560-69岁38.1017.0763.4114.6370-79岁68.1850.0095.4545.4580-91岁87.1079.3193.1072.41-----------------------------------------------------------------------------------------50岁36.58%17.83%47.13%18.47%60岁51.58%30.43%66.30%29.35%-----------------------------------------------------------------------------------------绝经后妇女骨质疏松症的危险因素1)高加索或亚洲人种2)体形瘦小、苗条3)过早绝经：卵巢早衰/卵巢切除4)低钙饮食5)久坐/静坐的生活方式、缺少日照。6)峰值骨量(PBM)低：生长发育期积累的骨峰值低。7)不良嗜好：酗酒、吸烟，茶/咖啡过多。8)骨质疏松家族史9）其他：疾病、药物（糖皮质激素是继发骨质疏松的首要原因）女性雌激素（estrogen）种类雌激素种类活性比较———————————————————雌二醇(E2)卵巢分泌95%100%其余由雌酮/睾酮转化雌酮(E1)卵巢分泌30%雄烯二酮转化E2肝内转化雌三醇(E3)E2/E3的代谢产物10%———————————————————————昆明成年女性E2及BMD增龄变化——————————————————————————年龄E2pg/ml(X+-S)L2-4BMDg/cm2(X+-S)—————————————————————————————A20-29y161.54±65.50△1.151±0.109△B30-39y122.26±44.181.133±0.113C40-49y69.87±35.91*1.107±0.141D50-59y9.87±8.40**0.962±0.150*E60-69y7.07±3.30**0.870±0.160**F70-79y8.97±4.77**0.817±0.171**G80y6.13±2.65**0.782±0.150**————————————————————-———*女性40岁后E2↓及50岁后骨密度↓均非常显著△高峰期一致（本院内分泌研究室资料）两性性激素增龄变化百分率比较02040608010012029-3030-3940-4950-5960-6970-7980女E2男T雌激素对骨代谢的调节作用参与骨骼的分化.发育和成熟，青春后期促进骨骺愈合。维持成年骨骼的代谢（成/破骨偶联）平衡和骨量稳定。雌激素影响骨代谢的作用机制：雌激素影响骨代谢的作用机制⑴-与成骨细胞（OB)受体结合，促进OB增殖和分泌骨基质。-与破骨细胞(OC)受体结合，直接抑制OC的骨吸收活性。-影响骨代谢的局部因子：抑制IL-1,6、PGE等破骨因子；促进胰岛素样生长因子(IGF-1).转移生长因子（TGF-1)等成骨因子的产生，有利于维持骨量。⑵抑制甲状旁腺激素(PTH)分泌和降低骨对PTH的敏感性，减少骨吸收。⑶促进降钙素(CT)合成。⑷刺激肾内1a-羟化酶活性→活性维生素-D生成↑→促进肠钙吸收、使尿钙排泄↓→血钙↑。图2两性PTH及BGP变化比较（昆医附二院内分泌研究室资料）图2A男女血清PTH浓度增龄变化0102030405060708029-3030-3940-4950-5960-6970-7980女PTH男PTH图2B男女BGP浓度增龄变化0246810121429-3030-3940-4950-5960-6970-7980女男绝经后性激素变化绝经–卵细胞耗竭/卵巢功能衰竭E2下降90%-95%E1下降50%,E1/E2比例升高T下降20%,A（androsterone)下降50%P由卵巢产生的孕激素全部消失雌激素缺乏对骨代谢的影响任何年龄的女性一旦绝经，体内雌激素水平急剧下降，骨丢失呈对数增加，绝经后5年内骨丢失最快，丢失率平均2%/年(本院2.02%,是绝前的5-6倍)，松质骨丢失皮质骨，故椎体的BMD下降更显著。绝经后E2急剧↓，对PTH的抑制减弱，继发甲旁亢，破骨细胞活性增强，破骨活动占优势，骨吸收骨形成。E2↓使降钙素分泌↓，导致骨吸收↑。E2↓→1a-羟化酶活性↓→活性维生素D生成↓→血钙降低，刺激PTH↑和骨钙释放。后果：低骨量→骨质疏松→骨折。绝经后骨质疏松的临床表现早期或骨折之前症状不明显.出现症状往往已较严重或发生了骨折。1)骨痛：慢性腰背痛、足跟痛、关节痛，有新鲜骨折时，发生急性剧痛。2)驼背或身高变矮：提示多次/多个椎体有压缩骨折。3)局部压痛或扣击痛。4)骨折：好发部位：前臂、脊柱及髋部。发病率随年龄增加而升高。椎骨骨折往往与暴力关系不甚密切，髋部骨折一般与暴力、跌交有关，其后果最为严重，15%-20%一年内死亡，50%残废。5)其他：疲乏无力、虚弱、肌肉痉挛等。骨质疏松症的诊断检查（1）1)病史采集，症状，体征,危险因素评估。2)X线检查：X线平片，四肢及/或脊柱正侧位，对低骨量或早期骨质疏松不敏感。主要用于诊断骨折。进一步可做CT或MRI。3)骨密度测量：双能X线骨密度仪(DEXA)敏感可靠，准确测量BMD,早期发现低骨量和骨质疏松。*WHO统一的诊断标准，即与同种族、同性别正常年轻人PBM比较,得出T值：正常：T-score-1或(1SD)低骨量：T值在-1~-2.5之间骨质疏松：T值≥-2.5，合并骨折者为严重骨质疏松。*BMD测定具有预报骨折风险的价值，BMD每低一个标准差，骨折的风险增加2.5倍(1SD约相当于10%-12%的BMD差异)。。骨质疏松症的诊断检查（2）其他骨密度测定法：定量超声：提供跟骨，胫骨，膑骨、手指等BMD及骨强度参数。定量CT(QCT)：可多部位分别测骨小梁和皮质骨密度，主要用于脊柱。4）鉴别诊断；确诊骨质疏松后，查找有无导致骨质疏松的继发性因素。骨质疏松症的诊断检查（3）骨代谢生化标志物：1，常用生化指标：血钙，血磷，血镁，24小时尿钙、尿磷。2，骨转换生化指标：骨形成骨吸收血清骨硷性磷酸酶(BALP)血清抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)血清骨钙素(BGP)尿吡啶啉尿I型前胶原羧基端前肽(PICP)尿I型胶原交联羧基末端肽(ICTP)尿羟脯氨酸尿钙/肌酐比值绝经后骨转换指标升高、老年人降低绝经后骨质疏松症的防治原发性骨质疏松症防治：抓两个主要环节。第一提高峰值骨量第二降低骨丢失率提高骨峰值需要从生命早期开始，在骨代谢正平衡时期，力争获得最高骨量。-充足的营养和运动是骨骼成长的两大要素；运动是骨重建的原动力，运动全面改善骨密度、骨矿化、骨结构及骨的生物力学强度。-科学的生活方式和良好的生活/饮食习惯任何时候对骨代谢都有良好促进作用。降低失骨率和预防骨折是PMOP及老年OP防治的主要目标。绝经后进行体育锻炼仍可减少骨丢失、提高骨密度和骨强度。减少跌跤就可减少骨折的发生，如何锻炼依个体情况而定。骨质疏松的防治药物骨吸收抑制剂骨形成刺激剂钙剂氟雌激素PTHSERMs雄激素及合成类固醇降钙素维生素D及其衍生物双瞵酸盐生长激素中药骨质疏松症的药物治疗(1)1)钙剂：钙剂是骨质疏松防治中最基本的用药。钙的作用：①骨矿原料。②提高血钙，反馈抑制PTH，减少破骨，降低骨高转换和失骨率—对高转换代谢起“镇静”作用。③补钙的非骨骼效应。-荟萃分析经典的临床试验：①补钙对绝经后骨质疏松有效，对低钙摄入者更有效。②与维生素D及体育锻炼结合补钙的疗效提高。③钙剂有效降低妇女椎体及非椎骨骨折发生率。骨质疏松症的药物治疗（2）-补钙可从围绝经期开始，绝经早期更需要，每日应摄入元素钙1000-1200mg。国人膳食仅能提供需要量的40%（388.8mg/d)不足部分需要钙剂补充。-钙摄入超过阈值与骨钙的存留不相关，而且不安全。中国人最大可耐受量为2000mg/日。-钙剂的选择：碳酸钙制剂元素钙含量及性/价比高。-钙剂服用方法及注意事项：⒈每日剂量以元素钙计算；⒉分服吸收率提高；3.不与硷性食物或牛奶同服；4.睡前服一次提升夜间血钙，抑制PTH↑，减少骨丢失；5.胃切除或胃酸缺乏者不宜用无机钙；6.肾病、肾功不良或高龄老人补给活VD;注意监测血、尿钙。骨质疏松的药物治疗(3)2)维生素D:维生素D和钙是骨质疏松防治的基础用药。-vitD主要促进肠钙主动吸收—3/4的肠钙吸收有赖vitD。-绝经后和老年人1a-羟化酶活性降低，活性VD生成减少，直接补充活性VD（替代了体内羟化），在上述人群中可提高疗效。-活性VD还有一定肌肉协调功能。-活性VD尤适用于高龄或肾功能不良者。-VD剂量；VD3一般400-600iu/日；1a(OH)D3首量0.5ug/日，1,25(OH)2D3(罗盖全）0.25-0.5ug/日。绝经后骨质疏松症的药物治疗(4)3)雌激素补充疗法(HRT):补充外源性雌激素可全面改善绝经后性激素不足的多系统症状，可使骨吸收与骨形成失衡恢复近绝经前水平。美国、欧洲应用HRT已有半个多世纪，以前主张如无不良反应可长期应用。2002年，美国WHI临床大样本RCT研究中期报告公布：应用CEE0.625mg(ConjugatedEquineEstrogen)+MPA2.5mg/d观察5.6年，结果：子宫内膜癌、髋部骨折、脊柱骨折及结肠癌的相对危险度为0.83、0.66、0.66、0.63；而冠心病、乳腺癌、中风及肺血栓相对危险度增加，分别为1.29、1.26、1.41及2.4,因而引发一场对HRT的国际争论。目前，有关学界已基本形成共识，国际绝经学会及各国妇产科学会纷纷制定“HRT临床应