糖尿病的分型及鉴别诊断

1糖尿病的分型及鉴别诊断——副标题糖尿病的诊断及分型糖尿病常见临床鉴别诊断总结2123YangWY,LuJM,WengJP,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101.中国2型糖尿病防治指南2013年版糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人数0.92亿患病率15.5%人数1.48亿患病率（%）60.7%的糖尿病患者未被诊断#糖尿病的诊断标准参考WHO(1999)标准；血糖值为静脉血浆葡萄糖值*高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现注：儿童的糖尿病诊断标准与成人一致中国2型糖尿病防治指南2013年版①随机血糖≥11.1mmol/L+糖尿病症状*②空腹血糖≥7.0mmol/L③葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L满足一条，即可诊断糖尿病#若无糖尿病症状者，需改日重复检查明确诊断•1980年以来国际上通用WHO提出的糖尿病诊断标准分型，1985年再次肯定，沿用至今为世界各国作为糖尿病诊断分型标准。•1997年鉴于是10多年来的研究进展，以美国糖尿病协会（ADA）为代表提出了关于修改糖尿病诊断和分类标准的建议。•1998年7月，WHO报告公布实行。•1999年10月，我国糖尿病学会决定采纳新的诊断标准2/29/20205中国2型糖尿病防治指南2013年版中国2型糖尿病防治指南(基层版讨论稿）•随机血糖：一天中任何时间的血糖值•空腹血糖：至少禁食过夜8h所测•葡萄糖负荷后2h血糖：OGTT负荷后2h所测提供诊断依据•空腹血糖•餐后2h血糖：从吃第一口饭开始计时，2h后所测•糖化血红蛋白(HbA1C)：检测时间无限定提供治疗依据中国2型糖尿病防治指南2013年版中国2型糖尿病防治指南(基层版讨论稿）1.血浆血糖是诊断糖尿病的依据，而尿糖检测不能作为诊断依据2.指血血糖可监测患者的血糖水平3.OGTT用于糖尿病和糖尿病前期的诊断OGTT,口服葡萄糖耐量试验糖代谢分类静脉血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)糖负荷*后2h血糖(2hPPG)正常血糖(NGR)＜6.1＜7.8空腹血糖受损(IFG)6.1～＜7.0＜7.8糖耐量减低(IGT）＜7.07.8～＜11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1•IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）中国2型糖尿病防治指南2013年版糖代谢状态的分类(WHO1999)*糖负荷指OGTT试验中国2型糖尿病防治指南2013年版•常用两点法•空腹8～10小时于晨7～9点间口服溶于300ml的75克无水葡萄糖粉，5分钟内饮完，在前臂的采血时间如下：时间(min)03060120•注意事项–血标本尽早送检–前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g–停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3～7天–试验中不喝茶、咖啡，不吸烟，不剧烈运动OGTT,口服葡萄糖耐量试验180无法测血糖时可采用进行自我监测对发现低血糖没有帮助控制目标：阴性肾糖阈增高(如老年人)或降低(妊娠)时，没有意义中国2型糖尿病防治指南2013年版•肾性尿糖：因肾糖阈降低所致。虽尿糖阳性，但血糖及OGTT正常。•大量VitC，水杨酸盐，丙磺舒等可引起尿糖假阳性反应。•急性应激、心梗、脑血管病、创伤、手术灯，胰岛素对抗激素升高，出现一过性血糖升高，尿糖阳性应激过后可恢复正常。2/29/202011中国2型糖尿病防治指南2013年版中国2型糖尿病防治指南2013年版•长期血糖控制最重要的评估指标•指导临床调整治疗方案的重要依据之一反映近2~3月体内的平均血糖水平正常值4～6%，达标值＜7%•治疗之初至少每3个月一次；•治疗达标后可每6个月一次多数通过静脉血糖测得，检测时间无限定由于各种各样的原因，使得某些实验室的HbA1c测定结果难以做到可比，导致参考范围差别很大。因此尚未被指南采纳用于诊断的金标准。•临床阶段•正常血糖—正常糖耐量阶段•高血糖阶段糖调节受损糖尿病•病因分型•1型糖尿病：两个亚型•2型糖尿病•其他特殊类型糖尿病：八个亚型•妊娠期糖尿病中国2型糖尿病防治指南2013年版临床分型特点临床常见1型糖尿病β细胞数量显著减少或消失所致胰岛素分泌显著下降或缺失2型糖尿病胰岛素抵抗和/或胰岛β细胞功能缺陷所致胰岛素分泌减少妊娠糖尿病在妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括糖尿病合并妊娠临床不常见其他特殊类型糖尿病病因学相对明确一些的高血糖状态，如胰岛β细胞功能/胰岛素作用的基因缺陷，胰腺外分泌病、内分泌病等中国2型糖尿病防治指南2013年版采用WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系阶段类型正常血糖高血糖正常糖耐量糖调节受损（IGT及/或IFG）糖尿病无需胰岛素需胰岛素以控制需胰岛素以生存1型自身免疫性特发性2型胰岛素抵抗为主胰岛素分泌缺陷为主其他特殊类型妊娠糖尿病*部分患者可能需胰岛素以维持生存Joslin糖尿病学第14版徐曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;44-55.•针对胰岛β细胞功能血浆胰岛素/C肽释放试验：判断胰岛β细胞功能，辅助判断分型•针对病因和发病机制胰岛自身抗体（ICA/IAA/GAD）：辅助判断分型胰岛素敏感性、基因分析：辅助判断分型廖二元等主编.内分泌学(第二版).人民卫生出版社,2010年6月图：胰岛素释放试验中正常人、T1DM与T2DM肥胖者的血浆胰岛素浓度对比01530456090120150180min50100150200250口服100g葡萄糖放射免疫法测定血浆胰岛素浓度(μu/ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病时间反映胰岛素储备和反映能力;根据血糖和胰岛素或C肽的比值可判断是否存在胰岛素抵抗血浆胰岛素放免法：5-20μU/ml餐后2h，升高5-10倍0.8-3.0ng/ml（空腹）峰值在30-60min，可升高3-5倍血浆C肽意义迟家敏主编.实用糖尿病学(第3版),人民卫生出版社;2010年3月:110-7.临床常用的自身抗体：谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)胰岛细胞抗体(ICA)胰岛素自身抗体(IAA)酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体(IA-2)协助分型，有助于鉴别诊断；但不能作为诊断的必要依据如：T1DM、LADA和部分T2DM自身抗体可出现阳性糖尿病的诊断及分型糖尿病常见临床鉴别诊断总结2112322•1.HLA基因－DQA、DQB、DQR位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或者减少•2.体液中存在针对胰岛细胞的单株抗体•3.易伴随其他自身免疫病，如Graves病，桥本甲状腺炎及Addison病•4.多发生于青少年，但可发生于任何年龄•5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性本型因免疫介导使胰岛细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿性自身免疫糖尿病，LADA）23•病因未明，且没有胰岛细胞自身免疫损伤的证据•临床表现差异很大，目前已知有3种不同类型。病程中多不需用胰岛素控制血糖诊断流程如下：ZHOUZH.GetcChinJDiabetes，April2004，Vol12，No2•酮症起病DM患者•GADA•IA2-Ab•IAA进行常见的胰岛自身抗体检测•酮症有诱因•已出现糖尿病视网膜、周围神经、肾脏等慢性并发症•其他继发性DM对阴性者进行排除•特发T1DM病程较短•一般无糖尿病慢性并发症，如出现慢性并发症，可能为T2DM与T2DM鉴别•携带HLA-DQ基因型—自身免疫倾向的特发性T1DM•不携带HLA-DQ基因型—非典型特发性T1DM•非肥胖者—非典型特发性T1DM确认特发性T1DM，并分型徐曼音主编.糖尿病学,上海科学技术出版社;2010年2月第2版;14-5.•诊断标准：≥30岁起病有一种以上的胰岛自身抗体（+）诊断糖尿病后至少6个月无需胰岛素治疗•临床特点：起病缓慢，早期通常多无自觉症状可伴肥胖，也存在胰岛素抵抗急性并发症如酮症酸中毒的发生率早期都很低ICA、GAD抗体阳性胰岛β细胞功能减退比2型快，最终需胰岛素替代治疗LADA,成人隐匿性自身免疫性糖尿病1.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）2.刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.2004年;1254.鉴别点1型糖尿病2型糖尿病临床特点发病年龄多＜30岁多＞40岁起病体重正常或消瘦超重或肥胖起病情况急，症状典型缓慢，症状不典型急性代谢紊乱并发症易发生酮症酸中毒酮症倾向小实验室分型辅助检查胰岛素/C肽低下或缺乏早期正常或升高，释放峰值延迟抗体(ICA、GAD、ICA512等)阳性阴性妊娠合并糖尿病诊断.中华医学会妇产科学分会产科学组.2014年•孕前糖尿病（PGDM）：在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断者，首次产前检查时，血糖升高达到以下任何一项：★空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L★75gOGTT试验，2h血糖≥11.1mmol/L★伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L★HbA1c≥6.5%•妊娠期糖尿病(GDM)：妊娠24-28周及28周以后，首次就诊时行发生的糖耐量减低或糖尿病：★FPG≥5.1mmol/L，可直接诊断GDM,不必行OGTT★4.4mmol/L≤FPG＜5.1mmol/L，应尽早行OGTT2/29/202027妊娠期血糖控制目标单位mmol/L餐前夜间餐后2hHbA1cGDM≤5.3≥3.3≤6.75.5%PGDM3.3-5.65.6-7.16.0%经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及控制血糖。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测一次。中国2型糖尿病防治指南2013年版中国2型糖尿病防治指南2013年版•定义：年龄60岁的糖尿病患者•临床特点：起病缓慢，“三多一少”典型症状较少见部分以并发症为首发；部分有潜在伴随疾病少数表现为体温低、多汗、神经性恶病质、认知减退急性并发症的死亡率高；慢性并发症多且严重•我国患病率达20%以上，绝大多数为T2DM•常染色体显性遗传，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者•家族内至少有一个患者起病于25岁以前•确认为糖尿病后初两年无需用胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南2013年版谢谢2/29/202031