妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)

妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识（2015）前言妊娠早期约50%的孕妇会出现恶心呕吐，25%仅有恶心而无呕吐,25%无症状。这些症状多始于孕4周，孕9周时最为严重；60%的孕妇孕12周后症状自行缓解，91%的孕妇孕20周后缓解，约10%的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐。再次妊娠恶心呕吐复发率为15.2%～81.0%。妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重的阶段，往往因医患对早孕期用药安全性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命，被迫终止妊娠。共识形成中华医学会妇产科学分会产科学组参考：国际妊娠剧吐的诊疗指南止吐药物在妊娠早期应用的最新循证医学证据结合国内临床实践目录定义诊断特殊并发症治疗预后和预防定义妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗。有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%～1.0%（0.5%～2%8th《妇产科学》）发展为妊娠剧吐，是否需要住院治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的重要依据之一。诊断1.临床表现（1）病史：妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起呕吐的其他疾病，如胃肠道感染（伴腹泻）、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值5~10倍）、尿路感染（伴排尿困难或腰部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒学阳性，肝酶水平升高达1000U/L以上）或孕前疾病（如糖尿病引起的呕吐、Addison病）。应特别询问是否伴有上腹部疼痛及呕血或其他病变（如胃溃疡）引起的症状。（2）症状：几乎所有的妊娠剧吐均发生于孕9周以前，这对鉴别诊断尤为重要。典型表现为孕6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重（每日呕吐＞3次8th《妇产科学》），至孕8周左右发展为持续性呕吐，不能进食，极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。诊断2.体征：孕妇体重下降，下降幅度≥5%，出现明显消瘦、极度疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。3.辅助检查：（1）尿液检查：饥饿状态下机体动员脂肪组织供给能量，使脂肪代谢的中间产物酮体聚积，尿酮体检测阳性；同时测定尿量、尿比重，注意有无蛋白尿及管型尿；中段尿细菌培养以排除泌尿系统感染。（2）血常规：因血液浓缩致血红蛋白水平升高，可达150g/L以上，红细胞比容达45%以上。诊断（3）生化指标：血清钾、钠、氯水平降低，呈代谢性低氯性碱中毒，67%的妊娠剧吐孕妇肝酶水平升高，但通常不超过正常上限值的4倍或300U/L；血清胆红素水平升高，但不超过4mg/dl(1mg/dl=17.1μmol/L)；血浆淀粉酶和脂肪酶水平升高可达正常值5倍；若肾功能不全则出现尿素氮、肌酐水平升高。（4）动脉血气分析：二氧化碳结合力下降至22mmol/L。上述异常指标通常在纠正脱水、恢复进食后迅速恢复正常。（5）眼底检查：妊娠剧吐严重者可出现视神经炎及视网膜出血。特殊并发症1.甲状腺功能亢进：60%~70%的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺功能亢进（甲亢），表现为促甲状腺激素（TSH）水平下降或游离T4水平升高。常为暂时性，多数并不严重，一般无需使用抗甲状腺药物。原发性甲亢患者很少出现呕吐，而妊娠剧吐孕妇没有甲亢的临床表现（如甲状腺肿大）或甲状腺抗体，应在孕20周复查甲状腺功能，甲状腺激素水平通常会恢复正常。2.Wernicke脑病：一般在妊娠剧吐持续3周后发病，为严重呕吐引起维生素B1严重缺乏所致。约10%的妊娠剧吐患者并发该病，主要特征为眼肌麻痹、躯干共济失调和遗忘性精神症状。临床表现为眼球震颤、视力障碍、步态和站立姿势受影响，个别可发生木僵或昏迷。患者经治疗后死亡率仍为10%，未治疗者的死亡率高达50%。治疗1.一般处理及心理支持治疗：应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品或添加剂。避免早晨空腹，鼓励少量多餐，两餐之间饮水、进食清淡干燥及高蛋白的食物。医务人员和家属应给予患者心理疏导，告知妊娠剧吐经积极治疗2～3d后，病情多迅速好转，仅少数孕妇出院后症状复发，需再次入院治疗。治疗2.纠正脱水及电解质紊乱：（1）每天静脉滴注葡萄糖液、葡萄糖盐水、生理盐水及平衡液共3000ml左右，其中加入维生素B6100mg、维生素B1100mg、维生素C2～3g，连续输液至少3d（视呕吐缓解程度和进食情况而定），维持每天尿量≥1000ml。可按照葡萄糖4～5g+胰岛素1U+10%KCl1.0～1.5g配成极化液输注补充能量，但应注意先补充维生素B1后再输注葡萄糖，以防止发生Wernicke脑病。常规治疗无效不能维持正常体质量者可考虑鼻胃管肠内营养，肠外静脉营养由于其潜在的母亲严重并发症，只能在前述治疗无效时作为最后的支持治疗。（2）一般补钾3～4g/d，严重低钾血症时可补钾至6～8g/d。注意观察尿量，原则上每500毫升尿量补钾1g较为安全，同时监测血清钾水平和心电图，酌情调整剂量。根据血二氧化碳水平适当补充碳酸氢钠或乳酸钠溶液纠正代谢性酸中毒，常用量为125～250ml/次。治疗3.止吐治疗：①维生素B6或维生素B6-多西拉敏复合制剂---一线用药②甲氧氯普胺（其他名称：胃复安）③昂丹司琼（其他名称：恩丹西酮）④异丙嗪⑤糖皮质激素治疗4.终止妊娠指征：（1）体温持续高于38℃；（2）卧床休息时心率120次/min；（3）持续黄疸或蛋白尿；（4）出现多发性神经炎及神经性体征；（5）有颅内或眼底出血经治疗不好转者；（6）出现Wernicke脑病。预后和预防一些研究认为，妊娠剧吐孕妇的子代低出生体质量的风险并未增加，且围产儿结局与无妊娠剧吐者相比也无显著差异。而最近1项大样本量研究报道，早孕期发生妊娠剧吐的孕妇发生子痫前期的风险轻微升高，在孕中期（12～21周）因妊娠剧吐入院者，孕37周前发生子痫前期的风险上升2倍，胎盘早剥风险增高3倍，小于胎龄儿风险增高39%，提示在妊娠中期仍然持续剧吐可能与胎盘功能异常有关。但就大多数妊娠剧吐患者而言，临床经过多为良性，经过积极正确的治疗，病情会很快得以改善并随着妊娠进展而自然消退，总体母儿预后良好。妊娠剧吐的治疗始于预防，研究发现，受孕时服用复合维生素可能减少因呕吐需要的医疗处理，因此，推荐孕前3个月服用复合维生素方案，可能降低妊娠剧吐的发生率及其严重程度。ACOG妇产科临床处理指南-妊娠恶心呕吐摘要推荐下列建议基于良好和一致的科学证据（A）：受孕时期服用多种维生素剂可减轻妊娠恶心呕吐的严重性。应用维生素B6或维生素B6-多西拉敏复合制剂治疗妊娠恶心呕吐是安全有效的，并且应考虑作为一线用药。妊娠剧吐合并促甲状腺素水平抑制的患者，没有甲状腺本身疾病（如甲状腺肿和/或甲状腺自身抗体）的证据，不应治疗甲亢。下列建议基于有限或不一致的科学证据（B）：用姜治疗妊娠恶心呕吐显示有益的效果，可以考虑作为非药物治疗的选择。妊娠恶心呕吐的难治性病例，以下药物被认为是孕期安全和有效的：抗组胺H1受体拮抗剂、吩噻嗪类和苯甲酰胺类。建议早期治疗妊娠恶心呕吐，以防止进展为妊娠剧吐。用甲龙治疗难治性的严重妊娠恶心呕吐或妊娠剧吐的病例可能是有效的，然而，甲基强的松龙的风险资料建议它应该是治疗的最后方法。下列建议基于初步共识和专家意见（C）：静脉补液应当用于不能长时间耐受口服补液或出现脱水临床体征的患者。应着重注意纠正酮症和维生素缺乏。葡萄糖和维生素,特别是维生素B1,应包括出现长期呕吐的治疗中。任何因为呕吐不能维持体重的患者应使用肠内或肠外营养。谢谢！