江苏青少年机器人竞赛机器人创意比赛申报表

-1-江苏省青少年机器人竞赛机器人创意比赛申报表请选择比赛的级别，如是省级竞赛请在括号里填上所在市（区、县）的名称：□全省赛□市（区、县）赛()项目名称：申报者：申报者所在学校：项目辅导机构（没有可不填）：项目学科类别：机器人创意比赛项目所属类别：请在确认的类别上划“√”□个人项目□集体项目申报者学历类别：请在确认的类别上划“√”□小学项目□初中项目□高中项目江苏省青少年科技创新大赛组织委员会制—2—申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）服从竞赛评委会的决议。所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求，申报者及监护人必须签名确认以后才能参赛：申报者签名：监护人签名：年月日年月日—3—A、申报者情况说明：个人项目只填第一作者情况，表格一式二份。第一作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别□小学生□初中生□高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)署名作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别□小学生□初中生□高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)署名作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别□小学生□初中生□高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)辅导教师姓名性别年龄专业所在单位职务或职称宅电或手机资格确认1．上述申报者均为在校中小学生。2．本项目是申报者于2011年7月1日后独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。辅导教师（班主任）签名：学校学籍管理部门盖章学校校长（负责人）签名：年月日—4—B、项目情况项目名称该项目的选题是怎样确定的设计该项目的目的和基本思路该项目的设计过程该项目应用了哪些科学方法、科学原理—5—该项目的主要贡献(创新部分)他人同类研究的情况调查进一步完善该项目的设想集体项目中申报者各自的工作分工专利申请号及授权日期申请号____________申请人姓名___________申请日期年月日批准号___________批准日期年月日登载论文的报刊及发表日期登载论文的报刊名称_____________________刊登日期年月日—6—申报项目所提供的材料□机器人创意比赛项目研制报告附件：□报告的文字与图表（外观图、结构图、原理图等）共计不超过5页□机器人动作演示的视频资料1～5分钟□项目研发所需材料清单□项目运行的完整程序设计（程序设计可以使用图形程序设计）总计：件。说明：申报材料均可为复印件。机器人创意比赛项目研制报告C推荐意见及评审情况市级比赛组织机构审查及推荐意见该项目于年月日在市（区、县）第届青少年机器人竞赛被评为优秀项目等奖。同意上报参加第届全省青少年机器人竞赛。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。市级评委会负责人签名：市级组织机构盖章市级组织机构负责人签名：年月日