烧伤科(第八版)

烧伤、冷伤、咬螫伤BurnsColdinjuryBitWound烧伤总论•定义狭义:是指单纯由高温所造成的组织损伤.•广义:是指由物理以及化学因素等各种因子所引•起的烧伤.烫伤概念•病理生理:•严重程度取决于.•1.热源温度和受热时间相关间•2.病人机体条件相关相关3.组织对热力的传导不良•各种生物活性物质的产生引起机体各种反应•1应激性激素：儿茶酚胺、皮质激素、抗利尿激素、血管加压素、醛固酮等释出增加•2炎症介质：缓激肽、补体碎片(C3a、C5a等)、组胺、色胺等释出•(一)局部病变.(二)全身反应•皮肤结构1表皮1基底层2棘层33颗粒层.44透明层.55角质层•真皮.1乳头层表皮的代谢和营养.2网状层95%胶原纤维弹力网状纤维支持联系作用•皮下组织•附属器官•生理功能•1保护和防御.2体温调节.3呼吸.4解毒和排泄.5感觉作用烧伤总论(皮肤结构图)烧伤局部病变•不同层次的细胞因蛋白质变性和酶失活发生变质坏死，而后脱落成痂甚至炭化•毛细血管—充血渗出、血栓形成—水泡水肿全身反应–面积小，除疼痛外对全身影响不明显–(一)血容量减少，24—48小时内毛细血管通透性增高–血浆渗出到组织第三间隙、水泡内、体表外–除局部外，体液炎症介质的作用也使血管通透性增高，加重体液渗出,皮肤屏障缺失,水分蒸发加速，加重脱水。–血容量减少---神经内分泌调节—泌尿减少–（二）能量不足和负氮平衡–（三）红细胞丢失：血管内凝血、红细胞沉积、红细胞形态改变后易破坏—血红蛋白尿—贫血，–（四）免疫功能降低一、伤情判断••烧伤的面积:手掌法、新九分法•烧伤的深度：一度、浅二度、深二度、三度•严重性分度:轻度中度中度特重度•吸入性损伤（一）面积的估计•手掌法:以伤者本人的一个手掌(指并拢)占体表面积1%来估计•新九分法：女性双臀和双足各占6％，儿童头颈面积大部位占成人体表%占儿童体表%发部头颈{面部颈部33}939+(12_-年龄)双上肢双上臂双前臂双手76}9χ259χ2驱干躯干前躯干后回阴13139χ319χ3双下肢双臀双大腿双小腿双足5219Χ5+11379χ5+1-(12—年龄)（二）烧伤的深度的判定烧伤程度深度病理临床表现愈合过程一度（红癍）表皮浅层，生发层健在，再生能力强局部血管扩张充血渗出轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥无水泡，红斑状3—7日痊愈，短期色素沉着，无瘢痕浅二度（水疱性）表皮生发层，真皮乳头层血浆渗出积于表皮和真皮之间剧痛，感觉过敏，大小不一的水疱，水疱剥脱可见均匀发红、潮湿水肿明显1—2周，不留瘢痕，色素沉着，多数无瘢痕深二度真皮有附件残留局部组织坏死，皮下层渗出明显痛觉迟钝，可有或无水疱，基底红白相间3—4周，瘢痕愈合三度（焦痂）达真皮全层，有时深达皮下组织，肌肉和骨骼皮肤坏死，蛋白凝固，形成焦痂皮肤痛觉消失，无弹性，干燥无水疱，皮革样，蜡白，焦黄或炭化，局部温度低，数日后出现树枝状血管3—4周后焦痂脱去形成肉牙创面，小则斑痕愈合，大则需整形植皮手术Ⅰ度和浅Ⅱ度烧伤深Ⅱ度烧伤Ⅲ度烧伤（1）Ⅲ度烧伤（2）（三）烧伤的严重性分度•轻度：II°烧伤面积10%以下•中度：II°烧伤面积11—30%,或III°烧伤面积不足10%•重度：烧伤总面积31%--50%；或III°烧伤面积11%--20%；或II°和III°烧伤总面积虽不到上诉百分比，但已发生并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。•特重：烧伤总面积50%以上，或III°烧伤面积20%以上。（四）吸入性损伤•诊断依据：•①密闭室内。•②面、颈和前胸部烧伤，特别口、鼻周围深度烧伤。•③鼻毛烧焦，口唇肿胀。口唇、口咽部红肿有水泡或粘膜发白。•④刺激性咳嗽，痰中有碳屑。•⑤声音嘶哑，吞咽困难或疼痛。•⑥呼吸困难和（或）哮鸣。•⑦支气管镜：气道粘膜充血、水肿、苍白、坏死、脱落等。（最直接和准确）二、烧伤病理生理和临床分期㈠体液渗出期（休克期）：渗出36—48小时早期低血容量性休克，6-12小时最为快且达到高峰，36-48小时间恢复。严重烧伤心肌损害也是重要因素。•烧伤面积较大：①成人：Ⅱ°、Ⅲ°面积﹥15﹪•②小儿：Ⅱ°、Ⅲ°面积﹥5﹪•㈡急性感染期：•①皮肤、黏膜屏障功能受損。•②机体免疫功能受抑制。•③机体抵抗力降低。首先伤后48小时（第3天）到10天水肿回收期开始，此时免疫功能低迷,易感染.外界细菌广泛侵入.•④易感性增加。创面坏死组织是细菌的良好培养基。•另一峰期2-3周坏死组织广泛溶解,并毒素吸收.使感染加重.•大面积侵入性感染，痂下组织菌量超过105/g，早期即可并发烧伤创面脓毒症（三）创面修复期①浅Ⅱ°和部分深Ⅱ°可自愈。②Ⅲ°和严重感染的深Ⅱ°由创缘上皮覆盖。面积较大﹥3CM×3CM，一般需植皮，如不植皮多难自愈或需时较长，或愈合后瘢痕较多，易发生挛缩，影响功能和外观。痂皮等坏死组织广泛溶解,创面裸露，成为开放门户，不仅利于细菌入侵，而且体液和营养物质继续大量丧失，致使机体抵抗力显著降低，成为感染的另一高峰（伤后2-3周）（四）康复期瘢痕→影响外观和功能→锻炼、理疗、体疗、整形烧伤治疗•（一）治疗原则•（二）现场急救•(三)初期处理•（四）创面处理•1创面的包扎与暴露•2去痂:时机切痂和削痂脱痂•3植皮:皮片种类移植方法失败原因•(五)全身治疗三、治疗原则•1早期及时补液，迅速纠正低血容量性休克，维持呼吸道通畅。•2使用有效抗生素，及时有效地防治全身感染。•3尽早切除深度烧伤组织，自、异体皮覆盖，促进创面修复，减少感染来源。•4积极治疗严重吸入性损伤，防治脏器功能障碍。•5实施早期救治与功能恢复重建一体化理念，早期重视心理、外观和功能的恢复。四、现场急救、转送与初期处理（一）现场急救、转送•1迅速脱离致伤原因•2妥善保护创面•3保持呼吸道通畅•4其他救治措施•①严重大面积烧伤早期避免长途装送，不能1-2小时转运的，应休克控制后再转送。建立静脉通道，保证呼吸道通畅，导尿并观察尿量。•②安慰病人，镇静、止痛。避免抑制呼吸中枢。•③出现其他危机病人生命的情况应先施行相应的急救处理。（二）初期处理•I°烧伤保持清洁和防止再损伤；II°以上需做创面清创术。1.轻度烧伤：主要为创面处理，包括清洁创面，创面用药；包扎与暴露疗法。2.中、重度烧伤：①了解病史，生命体征并监测，观察有无吸入性损伤和复合伤；②建立静脉通道；③留置导尿管，观察尿量，PH值、比重、血红蛋白尿：④清创估计损伤程度（面积和深度），特别注意环状Ⅲ°焦痂切开减张；⑤按照烧伤的面积和深度制定第一个24小时的输液计划；⑥广泛大面积烧伤一般用暴露疗法。3.创面污染重或有深度烧伤者，注射破伤风抗毒素血清、应用抗生素。全身治疗•(一)防止低血容量性休克•(二)全身性感染的防治五、烧伤休克•休克:由于全身脏器组织的循环障碍氧合血液灌注不足而引起的一系列全身反应的一种综合症•特点:•1不同于急性出血性休克2体液主要为蛋白电解质明显紊乱,血浆渗透压改变低血钠低蛋白血症3代谢性酸中毒与呼吸性硷中毒并存4发生休克时间程度与呼吸性碱中毒并存5易诱发脏器并发症烧伤性休克的诊断烧伤性休克的治疗：补液量级种类、观察指标烧伤性休克的诊断•(1)．脉搏（心率）增速•(2)．尿量减少:一般指成人尿量每小时在20毫升以下•(3)．口渴•(4)．烦躁不安：出现较早，是脑细胞因血液灌流不良，缺氧的表现。•(5)．恶心呕吐：出现也较早,其原因也是脑缺氧。•(6)．末稍循环不良,皮肤发白肢体发凉。•(7)．血压和脉压的变化,脉压变小是休克较早的表现。•(8)．化验检查：必要的化验检查如血浆渗透压，血细胞压积，红细胞计数，血红蛋白计数，血红蛋白补液量和种类方法•二度,三度烧伤补液量第一个24小时内第二个24小时内每1%面积公斤,体重补液量成人儿童婴儿第一个24小时的1.5ml1.8ml2.0ml1\2晶体液:胶体液中,重度2:1同左特重度1;1基础需水量2000ml60-80100ml/kgml/kg同左休克监测（补液观察指标）•①每小时尿量每公斤体重不低于1ml•②安静不烦躁•③无明显口渴•④心跳有力，脉率小于120次/分⑤收缩压不小于90mmHg、脉压不小于20mmHg⑥呼吸平稳⑦监测中心静脉压、血气、血乳酸•若出现反常，应加快补液。注意呼吸道的通畅六、烧伤全身性感染（一）来源：①皮肤屏障破坏---培养基•②肠源性感染•③吸入性损伤•④医源性感染（二）诊断：①性格改变②体温骤升骤降③心律快④呼吸急促⑤创面骤变⑥白细胞骤升骤降⑦其它指标都有可能发生变化（三）防治：•（1）及时纠正休克，保护肠粘膜的组织屏障。•（2）正确处理创面：重度烧伤早期切痂,削痂植皮。•（3）抗生素应用选择：菌群动态、细菌培养及药敏。•（4）营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能维护。常见内脏并发症的防治1肺部并发症并发症之首，伤后两周内。肺感染与肺水肿占多数。病因：吸入性损伤、休克、全身感染防治：针对主要病因进行预防，早期诊断与治疗2心功能不全病因：休克心、严重休克和感染防治：3急性肾功衰竭病因：低血容量-----肾血流量降低----尿量减少----肾缺血休克游离血红蛋白、肌红蛋白感染毒素---肾损害，肾小管坏死防治:早期应迅速补充血容量，及早应用利尿剂，碱化尿液。急性肾衰者按少尿型肾衰治疗，控制感染。4应激性溃疡5脑水肿创面的处理•I°烧伤属红斑性炎症反应，无需特殊处理，能自行消退。•小面积浅II°清创后，如水泡完整，应予保留，如水泡已撕脱，可以用无菌油性敷料包扎，除非敷料浸湿，不必经常换药，如创面已感染，应经常换药。•深度烧伤坏死组织多，组织液化，细菌定植，应选用外用抗菌药物，目前有效的外用要有1%磺胺嘧啶银霜剂、碘附等。近年多采用积极手术治疗，包括早期切痂和削痂，并立即皮肤移植。•大面积烧伤病人健康皮肤所剩无几，需要皮肤移植创面大，我国用大张异体皮开洞嵌植小块自体皮，以及充分利用头皮为自体皮来源。烧伤的包扎与暴露•包扎疗法：即在清创后用中药纱布或凡士林纱布覆盖创面，加盖多层消毒纱布与棉垫，以绷带加压包扎，全层敷料应有3－5厘米厚•包扎疗法用于四肢或躯干部的烧伤、转运的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者•优点：减轻疼痛,防止加深、感染；压力减少渗出物，减轻水肿。•缺点是炎热季节或地区，伤员不易耐受，消耗大量敷料•暴露疗法：即在清创后置伤员于消毒或清洁的床单纱布垫上，创面暴露在温暖而干燥的空气中（室温250－300为宜）使创面烤干，有利于防治感染。•暴露疗法适用于头面部、会阴部及肢体一侧烧伤，严重大面积烧伤，污染重的或已感染的烧伤创面，炎夏季节尤为适用。•暴露疗法的优点是创面干燥不利于细菌生长，便于观察创面，节省敷料。缺点是要求消毒隔离环境；寒冷季节需要保暖装备；不适于后送。烧伤后切痂（1）烧伤后切痂(2)•深二三度烧伤创面，可用滚轴刀将坏死组织削除，不能保留坏死组织，否则会影响皮片或微粒皮成活，一般于伤后一周内手术。植皮•皮肤组织来源：自体皮、同种异体皮、异种皮•自体皮移植方法：游离皮片移植、皮瓣移植•（带蒂皮瓣、游离皮瓣）•大面积III°烧伤植皮术：大张异体皮开洞嵌植自体皮、自体微粒皮、网状皮片•失败原因；感染、血肿、坏死组织、皮片移动、皮片质量•感染创面处理：湿敷、半暴露、浸浴植皮（游离皮片移植1）•供皮区的选择：特重烧伤，皮源极其有限，头皮是人体极其可贵的皮库，可反复取皮20余次，而不影响毛发生长。植皮(游离皮片移植2)•自体游离皮片的制作与移植：大面积深度烧伤创面需尽早、尽快清除坏死组织,及时用自体皮、自体皮加异体皮覆盖，切削痂后的新鲜创面或经清创后的肉芽创面尽量不暴露为好。植皮(游离皮片移植3)•小皮片的制作：取头皮或自体皮之刃厚皮，真皮面朝上平铺于抗菌素湿沙上，剪成0.5×0.5cm2或1×1cm2小块后，真皮面向下移植于切痂后或清创后的创面上，保持平整紧贴，皮片间距不易超1cm2皮片融合时间过长，并发症多，然后依次覆盖抗菌素纱布，无菌干纱多层适当加压包扎。植皮(游离皮片移植4)•微粒皮制作与应用：取头皮或自体皮之刃厚皮剪成1mm微粒，用漂浮法使其均匀分布在丝绸布