ICU常见疾病诊疗常规

ICU常见疾病诊疗常规第1页共25页文山市人民医院ICU常见疾病诊疗常规目录一、脑血管意外及重度颅脑损。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。2二、外科大手术后处理常规。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。4三、上腹部手术。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。5四、合并肺部感染。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。6五、合并心功能不全。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。7六、合并肾功能不全。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。8七、严重感染与感染性休克。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。9八、多脏器功能不全与多脏器功能衰竭。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。12九、急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征.。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。14十、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者机械通气方案。。。16十一、电解质调整。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。19十二、血糖调整.。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。21十三、镇静镇痛。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。22十四、危重病人营养支持。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。24ICU常见疾病诊疗常规第2页共25页ICU常见疾病诊疗常规一、脑血管意外及重度颅脑损一．常规处理1．保证足够的氧供，机械通气维持PaCO234~38mmHg,可使用短暂的过度通气（2min）以快速降低过高的ICP。2．足够的循环血量，维持血红蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血浆白蛋白接近40g/L；维持每8小时阶段出入基本平衡，保证水电介质和内环境稳定。3．观察瞳孔、意识、肢体活动变化情况，生命征情况、积极复查CT，病情需要时，应行血肿清除，颅内压监测。4．避免高体温，允许给予冰毯控制低温状态（T在36~37度左右）。5．主要经胃肠的热卡支持（对成年人，最大热卡供给量为25~30Kcal/kg/24小时）；避免高血糖，控制血糖在10mmol/L以下；避免低钠血症，允许性的高血钠值为150mmol/L。6．头位抬高30~45度，头部处于中立位。二．给予抗生素预防感染1、有抗生素使用指征的经验性治疗选择有利于通过血脑屏障药物：（头孢曲松）2.0,Q12h,或者头孢唑林2.0,Q12h。1．当机械通气超过48小时，应完善病原学及影像学检查，尽快转为目标学治疗，根据药敏结果选择敏感抗生素。三．颅内压15mmHg，适当给予20%甘露醇125mlivgttq6h。四．早期给予充分的镇静给予丙泊酚（得普利麻）30~80mg/h或咪唑安定（力月西）3~5mg/h。五．为控制脑水肿，给予控制性降压，减少内源行二茶酚胺释放1．β1受体拮抗剂美托洛尔（倍它乐克）0.03~0.05mg/kgivq6~8h，25~100mgpobid+中枢性的α2激动剂可乐定0.3~0.8ug/kgivq4~6h。控制目标：成年人维持CPP在60~70mmHg。2．小剂量的前列环素（凯时0.4~0.8ng/kg/min）可改善局部的微循环，并有修复损伤的血脑屏障的作用。ICU常见疾病诊疗常规第3页共25页六．预防应激性溃疡的发生1．早期质子泵抑制剂（洛赛克）40mgivqd2．恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂（雷尼替丁）0.15bid七．预防继发性癫痫早期给与鲁米钠0.1imq12h，开放饮食后替换为丙戊酸钠片0.2tid，并注意监测血药浓度。八．营养脑细胞及促醒药物1．早期给予脑复康8.0qd，慎用尼可林。2．脑水肿高峰期过后，可给予适当促醒药物：醒脑静30mlqd。九．老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦30mgq8h.。十．其他情况参照指南。ICU常见疾病诊疗常规第4页共25页二、外科大手术后处理常规常规处理1．维持呼吸稳定，保证足够的氧供。2．监测血流动力学3．早期禁食，观察胃肠道恢复情况。4．注意各种引流管道的位置和引流情况。5．保证水电解质和内环境稳定。ICU常见疾病诊疗常规第5页共25页三、上腹部手术一．抗生素使用：常规上腹部手术（胆囊，胃，脾切除等）：按照抗菌药物在围手术期的预防应用指南选择抗生素。胆道手术选择头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦，胃十二指肠手术选择头孢呋辛；头孢美唑，结、直肠手术选择头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑1．消化道穿孔手术：针对G-及厌氧菌，选择酶抑制剂，头孢哌酮舒巴坦钠2.0q12~8h或哌拉西林他唑巴坦4.5q8h联合灭滴灵0.5bid2．合并弥漫性腹膜炎或感染性休克：选择泰能/美平0.5~1.0q8h3．常规进行腹腔引流液培养，长时间机械通气者加做痰培养，明确感染菌，根据药敏结果调整抗生素。二．止血药物使用1．预防使用：止血敏3.0＋PAMBA0.6qd1~3天。2．伴有活动性出血：加用立止血1kuiv/imq12h必要时给予凝血酶原复合物400uq12~6h，输注新鲜冰冻血浆，补充凝血物质。3．保守治疗无效，随时与专科联系，必要时外科干预。三．预防应激性溃疡的发生1．早期质子泵抑制剂（洛赛克）40mgivqd~bid2．恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂（雷尼替丁）0.15bid四．老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦/伊诺舒90~150mgqd.。五．营养支持1．早期应激过后，可进行营养支持，初始以肠外营养为主，可加用谷氨酰胺（力肽）。2．待胃肠功能恢复后，尽早开通肠内营养。ICU常见疾病诊疗常规第6页共25页四、合并肺部感染一．抗生素的选择1．患者来自于社区，胸片没有提示大片（超过2个肺野）的感染改变：单用二代/三代头孢或奎诺酮类如头孢呋辛3.0bidor头孢曲松2.0qdor左氧氟沙星0.5qd2．患者来自于院内，短期使用抗生素或胸片无大片实变：联合二代/三代头孢＋奎诺酮类。3．患者来自于院内，长期使用抗生素或胸片提示有较严重的感染病变：单用酶抑制剂或联合奎诺酮舒普深2.0q12~8hor特治星4.5q8h4．患者长期住院，反复使用抗生素，已有耐酶病原学结果，或胸片提示两肺广泛严重病变：选择四代头孢头孢吡肟2.0q8h或泰能/美平0.5~1.0q8h5．入科后尽早完善各系统的病原学检查，必要时使用纤支镜防污染毛刷取得真正病原学诊断，力争迅速转为目标学治疗，根据药敏结果选择敏感抗生素。二．老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦/伊诺舒90~150mgqd。三．预防应激性溃疡的发生1．早期质子泵抑制剂（洛赛克）40mgivqd2．恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂（雷尼替丁）0.15bidICU常见疾病诊疗常规第7页共25页五、合并心功能不全一．以左心功能不全为主1．改善氧和，减少肺间质渗出。2．多巴胺40mg＋多巴酚丁胺80mg及米立农10~15qn两者交替使用。3．根据CVP，液体出入情况，适当使用利尿剂，必要时可行有创/无创心功能监测。二．以右心功能不全为主1．降低肺动脉压，改善右心后负荷：前列腺素PGE凯时10~20ugq12h2．减轻肝脏淤血，改善肝功能：古拉定/阿拓莫兰2.4qd三．急性心肌梗死：改善心功能的同时，加用抗凝药物1．低分子肝素：0.4mlq12h2．阿司匹林0.1qd＋波力维75mgqd四．营养心肌治疗：有明确心肌酶谱的异常或影响学流动力学的心律失常可选用1．极化液：10%GS+10%KCL+25%MgSO4+RI2．FDP或果糖液5.0~10qdICU常见疾病诊疗常规第8页共25页六、合并肾功能不全1．避免使用肾毒性的药物，保证肾脏灌注，减轻肾脏负担。2．改善肾脏微循环：前列地尔10~20ugq12h或小剂量的多巴胺（5ug/kg/min）。3．适当使用利尿剂：速尿或利尿合剂（总量不超过1200mg/日）。4．必要时使用CRRT治疗。ICU常见疾病诊疗常规第9页共25页七、严重感染与感染性休克严重感染（severesepsis）及感染性休克(septicshock)的定义：感染的证据+SIRS+有关的器官功能障碍定义为严重感染；感染的证据+SIRS+有关的器官功能障碍+低血压定义为感染性休克，可以看做是严重感染的一种特殊类型。【诊断标准】指标标准已明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象（1）一般指标发热（中心体温＞38.3℃）低温（中心体温＜36.0℃）心率＞90次/分气促＞30次/分意识改变明显水肿或液体正平衡（＞20ml/kg超过24小时）高糖血症（血糖＞6.7mmol/L而无糖尿病史）(2)炎症反应参数白细胞计数﹥12×109/L白细胞计数4×109/L血浆C-反应蛋白升高(3)血流动力学参数SBP＜90mmHg,MBP＜70mmHgSvO2或ScvO2﹥70%CI﹥3.5L/(min.m2)(4)器官功能障碍指标低氧血症（PaO2/FiO2＜300mmHg）急性少尿（尿量＜0.5ml/kg.h至少2小时）肌酐增加﹥440umol/L凝血异常（INR﹥1.5或APTT﹥60s）腹胀、肠鸣音消失血小板减少100×109/L高胆红素血症（TBIL﹥70umol/L）(5)组织灌流参数高乳酸血症﹥1mmol/L毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑【鉴别诊断】主要和其他类型的休克相鉴别，必要时行漂浮导管。伴有脏器损伤时，注意与其他原因如药物损伤、疾病发展等相鉴别。【特殊治疗】A早期复苏1.最初6小时内的复苏目标:①中心静脉压(CVP)8-12mmHg;②平均动脉压(MAP)≥65mmHg;③尿量≥0.5ml/(kg·h);④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)≥70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%.2.最初6小时复苏过程中,CVP已达标,但对应的SCVO2与SvO2未达到70%或65%时,可输入红细胞达到红细胞压积≥30%,同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/(kg·min)]。ICU常见疾病诊疗常规第10页共25页B诊断1.在开始抗生素治疗之前采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。应尽可能在使用抗生素之前留取包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。2.早期确定潜在的感染病灶并取得其标本。C抗生素治疗1.在1小时内静脉使用抗生素治疗。2a.经验性抗感染治疗：泰能/舒普森+万古霉素/夫西地酸±大扶康。2b.每天评价抗生素治疗方案。2c.经验性治疗不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗。3.疗程一般为7-10天,对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,适当延长疗程。4.如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,迅速停止抗生素治疗。D感染源控制1.包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具。2.需要进行感染源治疗时,采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流。E液体疗法1.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,开始30分钟内至少用1000ml晶体液或300-500ml胶体液。器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗。持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善。2.只有心脏充盈压(CVP或PAWP)增加而没有血流动力学改善时,降低补液速度。F血管活性药物1.使用去甲肾上腺素经中心静脉给药逐渐加量直到MAP达到65mmHg。2.如果去甲肾上腺素效果不明显,可以考虑使用肾上腺素。3.对于儿茶酚胺类药物无效的病人，可考虑应用小剂量血管加压