2019年卵巢无性细胞瘤.ppt

卵巢无性细胞瘤无性细胞瘤目录•1流行病学•2病因•3发病机制•4临床表现•5并发症•6诊断•7检查•8治疗•9预后预防流行病学•卵巢无性细胞瘤是一种较为少见的肿瘤，多发生在10～30岁的青少年和年轻妇女，患者最小12岁，最大31岁，平均年龄21岁。占卵巢恶性肿瘤的2%～4%。卵巢无性细胞瘤在卵巢恶性生殖细胞瘤中所占的比例国内与国外的报道有一些区别：国外一般认为无性细胞瘤是其中最常见的一种，而国内统计的数字无性细胞瘤仅占20%，北京协和医院166例恶性生殖细胞瘤中有无性细胞瘤18例仅占11%。病因•卵巢无性细胞瘤来源于尚未分化以前的原始生殖细胞，故名无性细胞瘤。病理形态及组织来源与睾丸精原细胞瘤(seminoma)很相似，故这两种肿瘤有同一名称即生殖细胞瘤(germinoma)，二者被称为同系物(homologus)。发病机制1•无性细胞瘤(dysgerminoma)多为单侧性50%发生在右侧，33%～35%在左侧，10%～17%为双侧性。•1.大体肿瘤为表面光滑的实性结节；切面呈灰粉或浅棕色，肿瘤较大者可有出血、坏死灶；成片的出血坏死或囊性区常提示合并绒癌或卵黄囊瘤，灶性钙化则有合并性母细胞癌的可能。外检取材时应仔细观察并在肉眼形态不同的区域分别取材。发病机制2•2.镜下瘤组织由成片、岛状或梁索状分布的圆形或多角形大细胞构成；细胞直径15～25µm细胞之间边界清楚；细胞核大而圆核膜清楚呈空泡状核仁明显，嗜酸性(图1)；分化差的肿瘤细胞异型性明显间质由不等量的纤维结缔组织和淋巴细胞构成偶尔由具生发中心的淋巴滤泡形成；有时可见由组织细胞和多核巨细胞构成的肉芽肿样结节。发病机制3•3.组织化学与睾丸的精原细胞瘤和纵隔等其他部位的生殖细胞肿瘤相似，肿瘤细胞在组织化学和超微结构上均与原始生殖细胞相同肿瘤细胞的胞质富于糖原，PAS和碱性磷酸酶呈阳性反应免疫组织化学染色细胞角蛋白(cytokeratin)阴性，可用于与胚胎性癌或卵黄囊瘤相鉴别；胎盘碱性磷酸酶(placentaspecificalkalinephosphatasePLAP)阳性，可用于与其他非生殖细胞肿瘤鉴别。发病机制4•4.内分泌6%～8%的无性细胞瘤含有个别或小簇合体滋养细胞，而形成此瘤的亚型。这些合体滋养细胞HCG(绒毛膜促性腺激素)免疫反应阳性甚至可使患者血HCG水平上升和残留的卵巢间质黄素化。含有合体滋养细胞的无性细胞瘤其生物学行为与纯型无性细胞瘤相似而绒癌的恶性程度则更高。发病机制5•5.无性细胞瘤与两性畸形的关系在卵巢无性细胞瘤患者中，因为有少数表现为两性畸形，因而有些作者对无性细胞瘤与两性畸形的关系进行研究。Fathalla收集文献报道36例两性畸形并有无性细胞瘤或精原细胞瘤患者。根据发生肿瘤的性腺及对侧性腺的检查结果，以及性染色质及染色体的测定均证明发生肿瘤的性腺绝大多数为发育不好的睾丸组织由于睾丸精原细胞瘤与卵巢无性细胞瘤在病理形态上极为相似而患者表型为女性即常被诊断为卵巢无性细胞瘤，实则应称之为性腺生殖细胞瘤。Teter分析了55例经剖腹探查证实性腺发育不良的患者，其中35例核型为XX或XO者无一例发生性腺肿瘤。而20例核型为XY或XO/XY镶嵌型者其中10例有性腺肿瘤占50%。因此他认为性腺不发育患者其核型有Y染色体时才有好发肿瘤的倾向。故卵巢无性细胞瘤患者中所见到的少数两性畸形患者，其核型及性腺多为男性型是有Y染色体的两性畸形。临床表现•盆腔包块是最常见的症状常伴有腹胀感，有时肿瘤扭转破裂出血可有急性腹痛。腹水较为少见由于肿瘤生长较快故病程较短。大多数病人的月经及生育功能正常，仅在极少数表现两性畸形的患者中有原发性无月经症状或第二性征发育差阴蒂大多毛等男性特征北京协和医院的18例无性细胞瘤患者中，有3例是XY核型的性腺发育不全两性畸形并发症•卵巢无性细胞瘤由于生长快并发淋巴结转移是相当多见的。盆腹腔转移虽然大多数为表面种植但也可直接浸润到脏器的黏膜层。卵巢无性细胞瘤的转移发生率各作者报道的数字相差较大为20%～66%北京协和医院8例转移患者中6例为腹主动脉旁淋巴结转移，占转移病例的75%其原因可能是由于手术时探查不够细致特别是淋巴结转移易被遗漏，故有些报道的转移率偏低。转移途径多通过淋巴管及直接种植，所以腹主动脉旁淋巴结及局部盆腔脏器为常见的转移部位，其次为纵隔淋巴结锁骨上淋巴结及大网膜等。个别病例可转移到肺肝和脑。诊断瘤细胞•对年轻患者卵巢瘤的性质，应首先考虑生殖细胞肿瘤有关生殖细胞肿瘤的类型血清肿瘤标志物可有助于鉴别如果血清AFP及HCG均阴性，包块虽增长快、病程短，但又并非很恶性的表现、又没有很明显的腹水一般健康情况好，可以多考虑无性细胞瘤的诊断无性细胞瘤的血清LDH有升高现象Casey曾报道9例卵巢无性细胞瘤其中8例术前血清LDH均有升高为248～3245U/L(正常值100～180U/L)因无性细胞瘤腹膜后淋巴结转移多见可作B超或CT观察淋巴结情况诊断方面尚应注意是否存在下列两种情况：1•1.混合型无性细胞瘤无性细胞瘤内常混合存在其他类型的恶性生殖细胞肿瘤如未成熟畸胎瘤、胚胎癌或绒癌等北京协和医院35例无性细胞瘤中，单纯型18例混合型17例几乎各占半数。混合型中有些是以无性细胞瘤为主其中混有少量或极少量其他成分。有些则以其他类型恶性生殖细胞瘤为主，仅含有少量无性细胞瘤成分。血清肿瘤标志物AFP及HCG检测，对混合类型的诊断很有帮助，若阳性则应考虑混合型的可能。病理标本应多作切片进行全面的病理取材也是重要的诊断步骤。Fox组中有1例无性细胞瘤曾作40个蜡块检查其中仅有1块可见到畸胎瘤成分Abell组中，1例原发性肿瘤的19个蜡块检查，全部表现为无性细胞瘤，而腹腔内转移灶的切片内有卵黄囊瘤及畸胎瘤北京协和医院有2例第1次手术切除的标本为无性细胞瘤，肿瘤复发后再次手术病理检查结果为无性细胞瘤及卵黄囊瘤。可见如果取材不全面则不能发现同时存在的其他肿瘤成分。诊断方面尚应注意是否存在下列两种情况：2•2.两性畸形如果有原发性闭经、第二性征差或甚至有男性化体征，应注意两性畸形的可能而进行下列检查：①取口腔黏膜细胞找染色质；②作血细胞培养，检查性染色体的类型；③内分泌测定如阴道细胞学检查血LH、睾酮尿17-羟、17-酮等；④仔细检查肿瘤侧性腺及对侧性腺的组织学形态。鉴别诊断•混合型肿瘤所含的卵黄囊瘤未成熟畸胎瘤及绒癌其恶性程度远远超过无性细胞瘤。如果不予以鉴别，就不能对其预后做出正确估计必将妨碍正确总结无性细胞瘤的特点和发展规律在治疗方面混合型亦有所区别。无性细胞瘤是放射治疗高度敏感的肿瘤放射对晚期或复发性无性细胞瘤非常有效，而其他类型的恶性生殖细胞瘤效果很差。故明确肿瘤类型的性质，更有利于选用正确的治疗方案。检查•实验室检查：•肿瘤标志物检查免疫组化检测•其它辅助检查：•B超CT、腹腔镜检查组织病理学检查治疗-手术治疗1检查治疗1.手术治疗(1)单侧附件切除：大多数卵巢无性细胞瘤患者的年龄为10～30岁，平均21岁。因此手术范围的选择应尽可能保留生理及生育功能作单侧附件切除单侧附件切除组的预后并不比广泛手术组差。在下列情况下，对保守手术治疗需要慎重考虑后酌情决定或是不考虑单侧附件切除。在下列情况下，对保守手术治疗需要慎重考虑后酌情决定或是不考虑单侧附件切除。①患者为XY核型的两性畸形：为防止对侧发育不良的性腺再发肿瘤应作双侧性腺切除。②肿瘤已属晚期：当盆腔内种植转移瘤已侵入对侧卵巢，则不考虑单侧附件切除。若肿瘤虽已有腹主动脉淋巴结及盆腔淋巴结或其他部位广泛转移但并未累及对侧卵巢及子宫也可选用单侧附件切除。③双侧性肿瘤：无性细胞瘤大多数为单侧仅10%～20%为双侧而这些双侧性肿瘤中有一部分大体外观为单侧肿瘤只是通过切开对侧探查时才发现对侧卵巢有极小的肿瘤。由于无性细胞瘤属于恶性肿瘤既然已是双侧性就应选择双侧附件及子宫切除。但是近年来的研究发现，化疗对无性细胞瘤有奇效有学者报道2例卵巢无性细胞瘤腹主动脉淋巴结复发转移化疗后行二次剖腹探查手术见转移瘤已消失，仅剩下纤维组织及小块坏死区。Schwarta(1992)组有4例双侧性肿瘤但仅切除一侧卵巢手术后化疗，其中3例效果很满意，并保留了生育功能另一例在手术后33个月正当妊娠期发现对侧卵巢无性细胞瘤作者报道时妊娠已33周。Hudson(1995)报道1例双侧卵巢无性细胞瘤Ⅲ期，治疗后成功受孕。北京协和医院曾收治1例复发性无性细胞瘤，在外院初治手术时见对侧卵巢外观正常随作单侧附件切除手术后很快怀孕术后1年足月分娩一女孩产后1年又因对侧卵巢无性细胞瘤及盆腔内转移，来北京协和医院手术并在手术后放疗。迄今存活已19年。推测此例初次手术时对侧卵巢很可能已有小型肿瘤因此在个别情况下，如若对侧卵巢瘤很小，且患者切盼生育对本瘤的预后有所了解、能做到按医嘱严密随诊观察，也可以考虑单侧附件切除。治疗-手术治疗2•(2)淋巴结清扫手术：对于卵巢无性细胞瘤是否需作淋巴结清扫手术意见有分歧。赞成作清扫手术者是因为无性细胞瘤的转移发生率高；而不赞成手术者是由于肿瘤对化疗的高度敏感性。既然单纯化疗对转移性无性细胞瘤的疗效很好，则不必对可能并无转移或仅有小型转移的淋巴结行清扫手术我们倾向于后者的意见。不过对于手术时探查发现有增大的淋巴结也可考虑选择性手术切除。治疗-手术治疗3•(3)二次全面病理分期的手术：有些患者在外院初次手术时，仅作患侧附件切除，未行全面病理分期的详细探查在没有发现肿瘤对化疗的高度敏感性以前，对这种病例往往再行二次全面病理分期及淋巴结清扫手术。现今既知顺铂联合化疗对无性细胞瘤有奇效，则可通过一系列辅助检查包括CTB超血清肿瘤标志物等，全面了解情况后考虑正规而有效的化疗不必再行分期探查手术。治疗-手术治疗4•(4)复发性肿瘤的手术治疗：肿瘤复发部位如果在盆腔，仍可以再次手术切除。北京协和医院有2例盆腔广泛性复发，粘连极重，其中1例已浸润直肠达黏膜层。但经再次手术和术后辅以放疗化疗，效果很好此2例随诊已经各有17年及19年健康情况好。如盆腔无复发仅有远处转移如肺及纵隔等部位，因放疗效果很好可不考虑手术治疗。治疗-放射治疗•2.放射治疗无性细胞瘤是一种对放射线高度敏感及放疗可治愈的肿瘤手术后加放疗可使存活率达到100%。但由于无性细胞瘤多数为年轻患者盆腔部放疗将影响生理及生育功能，因此其治疗上的作用受到了一定的局限但在下列情况下放射治疗仍具有重要价值：•(1)患者已有小孩而肿瘤又为晚期转移或复发瘤较多可在手术后辅以放疗•(2)远处转移复发：放疗对于远处转移或复发瘤的效果早已为不少临床实践所证实。Mahammad组病例中有2例广泛复发者，1例肺转移1例肝实质内大块转移皆经放疗后痊愈。北京协和医院有1例左卵巢无性细胞瘤有腹主动脉淋巴结转移，手术切除左侧附件。手术后盆腔及腹主动脉区放疗治疗后2年纵隔及双肺门有大块转移瘤，作胸部放射治疗及口服沙可来新(溶肉瘤素)化疗胸部阴影消失，存活20年后死于胃印戒细胞癌。治疗-放射治疗•(3)保留生育功能的放射治疗：为避免放射治疗对正常卵巢的破坏作用可在放射治疗时覆盖对侧卵巢部位,使其不受照射。Bjorkholm(1990)以此法治疗30例患者16例以后受孕，所分娩的22个小孩中无一例畸形，有1例死产北京协和医院也曾有2例以此法治疗后妊娠，其中1例分娩的小孩随诊到20岁除有尿道下裂以外无其他畸形且智力正常。另1例分娩的小孩已有5岁未见明显异常。这种覆盖对侧卵巢的放疗技术使卵巢所受到的放射量约相当于靶区所受照射量的3%～5%。我们认为既然现今已有充分的资料说明联合化疗对无性细胞瘤有奇效对于需要保留生育功能的患者仍以选用化疗为宜。治疗-化疗•3.化疗由于联合化疗用于无性细胞瘤而取得了一些很成功的经验使化疗有可能取代放疗在无性细胞瘤的治疗地位。Brewer(1999)报道了26例无性细胞瘤经过BEP联合化疗后96%获得持续缓解。Gema(1992)报道了7例Ⅱ～Ⅳ期无性细胞瘤经联合化疗后完全缓解已达40～129个月并有Ⅲ期及Ⅳ期各1例患者未行手术切除，仅做活检证实诊断后化疗完成化疗后行二次