压疮的管理制度和护理措施

压疮的护理措施及针对性措施康复科胡娟压疮的概念压疮的最新定义——2007年美国国家压疮专家组（NPUAP)压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉、和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。压疮管理制度•1、护理部将压疮质控纳入安全管理范围进行全面管理。•2、成立压疮三级质控管理体系，制定科学的压疮防治措施，负责对疑难伤口的会诊与随访，完成院内压疮护理质量的监控。•3、各片区护士长负责，对所辖片区的压疮高危病人进行追踪督查，负责对难免压疮的讨论与评定。•4、病房护士长负责压疮质量监控，每天带领护士检查危重、昏迷、瘫痪患者及压疮高危患者皮肤情况，根据病情制定相应的护理措施，并保证措施落实。•5、各科室有压疮质控员，负责本科室压疮的管理，压疮报表的上报，检查科室护理人员的压疮防治措施落实及压疮护理质量。•6、实施压疮会诊制度，解决临床压疮疑难护理问题。•7、每季度召开压疮管理小组工作会议，进行经验交流及阶段性总结。压疮易发人群•神经系统疾病患者：如昏迷、瘫痪者，自主活动能力丧失，长期卧床，身体局•部组织长期受压。•肥胖患者：过得的机体使承重部位的压力增加。•身体衰弱、营养不良患者：受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护。•水肿患者：水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了对承重部位的压力。•疼痛患者：为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少。•石膏固定患者：翻身，活动受限。•大小便失禁患者：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。•发热患者：体温升高可致排汗增多，汗液可刺激皮肤。•使用镇静药患者：自主活动减少。压疮的好发部位•多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。•仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。•侧卧位：好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。•俯卧位：好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。•坐位：坐骨结节压疮护理会诊制度•1、压疮护理会诊人员由压疮护理质控组成员组成。•2、科室上报Braden评分≤12分申请会诊的压疮高度危险病人，院外带入压疮难以愈合的压疮于24小时内进行护理会诊，指导采取有效的护理措施。•3、科室护士做好会诊记录，压疮质控员或护士长每天查看患者皮肤情况及措施落实是否有效并记录。•4、片区护士长每3天至1周内定时进行追踪措施落实以及制定的护理措施是否有效。•5、压疮质控员负责将会诊结果记录于会诊单“会诊意见落实情况栏”内存档。压疮登记报告制度•1、新入院、转入患者责任护士发现压疮或压疮高度危险病人立即报告护士长或科室质控人员。•2、入院时立即进行评分，责任护士用Braden评分表准确评估压疮高危患者皮肤情况。≤18分做好防压疮标识；15~18分需采取措施或病情变化时评估并记录；13~14分应建立翻身卡，每天评估并记录；≤12分或医嘱开有防褥护理，应建立翻身卡，每班评估皮肤情况并记录。•3、准确填写压疮危险因素评估表及压疮报告单，24小时内上报护理部。•4、片区护士长每3天至1周内定时进行追踪措施落实以及制定的护理措施是否有效；压疮质控员或护士长每天查看患者皮肤情况及措施落实是否有效并记录。•5、压疮质控员将皮肤管理和压疮预防治疗知识及时培训科室护士，督促科室内“压疮报表”的收集及上报工作，及时反馈临床问题。怀疑深层组织损伤处理：防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护。•Ⅰ期压疮：•在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。Ⅰ期压疮：处理：解除压力水胶体敷料覆盖，避免局部继续受压，促进上皮组织的修复。加强翻身。Ⅱ期压疮•表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。处理：渗出少的创面：使用水胶体敷料。有水疱者先覆盖透明贴，再用无菌注射器抽出水疱内的液体。表浅的溃疡，根据渗液的量选择薄或厚的泡沫敷料。加强翻身。Ⅲ期压疮•全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行或窦道。处理：有针对性的选择各种治疗护理措施应尽量保持局部清洁、以外科无菌换药法处理疮面，增加营养的摄入，促进创面愈合Ⅳ期压疮•全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。处理：清除坏死组织及异物，以外科无菌换药法处理疮面，减低感染机会。难以分期的压疮•全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、和褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。处理：清除坏死的腐痂及坏死组织，以外科无菌换药法处理疮面，促进创面愈合。压疮的预防措施预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。压疮的预防措施•1、避免局部组织长期受压1）、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。2）、保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕，、海绵垫等。3）、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如:皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。压疮的预防措施2、避免摩擦力和剪切力作用•1）、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。•2）、协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。•3）、患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。•4）、使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上垫软纸。压疮的预防措施3、避免局部潮湿等不良刺激•1）、保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏。•2）、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。压疮的预防措施4、促进局部血液循环•1）、对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。•2）、经常检查按摩受压部位；蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地按向心方向环形按摩，由轻到重，每次按摩3-5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。•3）、定期为患者温水擦浴，全背按摩。压疮的预防措施5、改善机体营养状况及积极治疗原发病对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。压疮健康指导向患者家属介绍压疮的发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等，是患者及家属积极配合并参与活动。1、有预防压疮的护理规范及措施•①预防压疮的关键措施流程：所有患者入院评估时都必须检查皮肤有无压疮每日再评估高度危险者发生压疮的危险性每日至少检查皮肤2次，危重者需每班检查1次通过改变体位和使用减压垫，使压力重新分布，达到减压效果积极补充营养和水分保持皮肤干燥、含水充足•②预防危重患者足跟压疮5步流程第一步：在病情允许的情况下用软枕垫于腓肠肌下，抬高足跟短期未移动（6h）：如从麻醉中苏醒第二步：监测皮肤和压疮危险因素，特别是足跟压疮的危险因素（在每班结束时完成）如果发现足跟压疮，判断为长期未移动第三步：确定不能移动的时间（或卧床时间）第四步：间歇活动腿和足不确定：按短期未移动处理，6h内再评价腿和足活动过度，如痉挛足跟应用软枕悬空第一个24h：足跟用软枕悬空；每班活动足或腿；再评估足下垂危险24h后：使用悬空足跟的装置；每班改变减压装置和评估皮肤；每班活动下肢；必要时使用物理治疗使用悬空足跟的装置；每班改变减压装置和评估皮肤；每班活动下肢；必要时使用物理治疗悬空足跟的装置保持在位；每班改变减压装置和评估皮肤；评估足下垂危险；每班活动下肢；必要时使用物理治疗，在足跟部使用降低剪切力敷料③Braden计分表评分和结果处理操作流程第一步：选择对象：所有新入院或转入患者、病情发生变化时第二步:使用Braden计分表评估计分第三步:采用询问、观察和检查方法现场评估第四步:累计6项计分值，判断压疮发生的危险程度15~16分为压疮发生低度危险（15~17）13~14分为压疮发生中度危险≤12分为压疮发生的高度危险告知患者或家属，按指南执行预防护理告知患者或家属，按指南执行预防护理告知患者或家属并签名，填写高危评估表，按指南执行预防护理，上报伤口护理小组或护理部④减压装置或减压敷料选择和使用第一步：选择对象：Braden计分≤12分、或卧床、或瘫痪、或坐轮椅、或病情危重、或意识不清、或手术需要制动时间≥24h患者第二步：选择减压装置或敷料：根据现有或可有资源选择减压垫、床垫或（和）敷料第三步：使用方法：按照说明书和相关操作流程正确使用第四步：评价效果：对不同的减压装置使用一致性标准评价效果全身使用减压床垫者至少每4h翻身并检查皮肤一次。无压疮或皮肤破溃为有效。无压疮或皮肤破溃为有效局部使用减压垫者至少每2h翻身疮并检查皮肤一次。无压或皮肤破溃为有效无压疮或皮肤破溃为有效局部使用减压敷料者至少每2h翻身并检查减压敷料有无移位和污染，每班检查皮肤一次。无压疮或皮肤破溃为有效第五步：如出现压疮及时处理：上报、分析原因、采取对策如有压疮发现、及时报告病房护士长。护士长或骨干现场查检,当日上报医院伤口护理小组护士长召集相关护士，分析原因。制定对策，改进措施，与经治医师沟通与伤口护理小组沟通告知患者或家属说明已经采取的措施和修订的计划，取得配合分工合作⑤压疮发生危险或压疮发生报告流程现场查看组织会诊定期检查Brade计≤12分或已有压疮，当日网上上报压疮干预指导组当日报告护士长，科护士长核查。当日报告经治医师24h内报告护理部或伤口护理小组⑥局部使用减压敷料第一步：选择适应症：Braden评分≤12分、制动连续≥2h、Ⅰ期压疮、Ⅱ-Ⅳ期压疮、红色上皮化期伤口者第二步：选择敷料：二便失禁者选择有边型泡沫敷料或软聚硅酮泡沫敷料；肥胖者选择普通或有边型聚硅酮泡沫敷料；一般情况可选择普通泡沫敷料。说明情况，征求患者或家属意见第三步：皮肤或伤口清洗：受压部位用温水清洗、擦干；伤口用生理盐水清洗第四步：粘贴敷料：撕去背衬，呈菱形粘贴骨突处第五步：妥善固定：普通型需“口”字形二次固定；有边型需用手掌来回按抚敷料至周边平整无皱褶⑦减压敷料应用评价和更换流程第一步：评估所有敷料是否处于良好的功能状态敷料无污染、无移位可连续使用7~10天再更换（根据敷料的材质）敷料污染、移位、卷边，皮肤过敏发红，甚至水疱出现敷料外层可见渗液，表明有伤口出现；渗液范围扩大，表明渗液增加第二步：评估需要更换敷料指征第三步：按照敷料使用操作流程更换，过敏者需要更换安全的产品第四步：密切观察使用过程中局部皮肤的变化和患者反应，需要时随时调整⑨术后预防患者发生压疮的护理流程患者回病房时除监测生命体征外，与麻醉科护士交接皮肤完整性及有无压红并记录、签字负责护士采用Braden计分表进行评分根据分值结果采取相应的预防护理根据分值结果采取相应的预防护理糖尿病、年龄≥70岁、肥胖或极度消瘦、特殊复杂手术（心肺手术、颅脑手术、器官移植手术等）、低温手术、手术时间≥4h、麻醉方式（全身麻醉、连续硬膜外麻醉）