病例分析(关于液体治疗)

1外总病例讨论(有关体液治疗)2•患者男性，36岁．体重60Kg．因阵发性腹痛、呕吐并停止排气排便两天，今晨拟肠梗阻收治。患者自前日晨腹痛开始即未进食，曾多次饮水、均引起呕吐，吐出物为食物，继而黄色混浊液体带臭味，昨天曾在当地医院静脉注射过50%葡萄糖40毫升。入院前排尿一次，深黄色，量约200毫升。查体精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，两旁有纵沟纹，皮肤弹性明显减退，血压12/9Kpa,脉率110次／分，体温37℃，心肺检查未发现异常。腹部普遍性膨隆，可见肠型及蠕动波，肠鸣音阵发性高亢。化验室检查血液PH7.30，PCO２４.76(正常值5.58~6.65)，血清钠122mmol/L,血清钾3.0mmol/L。住院后导尿吸出90ml深黄色尿液，未测比重，酸性反应。•住院后腹部平片发现梯形液面，小肠充气，即行胃肠减压、体液治疗。经上述处理症状好转，腹痛明显减轻，住院后至翌晨共排尿700ml，胃肠减压抽出300ml,静脉血PCO２5.62。换算口诀：千帕换算成毫米汞柱，原数乘7.5[4.7-6.0kPa、35-45mmHg]书上PCO２正常值病例3思考题１、本例病人应考虑何种性质脱水？有否电解质紊乱及酸碱平衡失调？２、请设计住院后第一天的体液治疗方案：（１）补多少？（２）补什么？（３）怎样补？4诊断•低渗性脱水(中度)•失代偿性代谢性酸中毒•低钾血症5低渗性脱水病因1、呕吐→食物(混有胃液)↘黄色混浊液体带臭味(胆汁、肠液)↓向体外丢失体液（等渗）2、曾多次饮水→只补（少量）水而没补充电解质曾注射50%葡萄糖40ml↗▼低渗性脱水6体征•精神萎靡，眼下陷，舌面干燥，两旁有纵沟纹，皮肤弹性明显减退→（脱水）•血压12/9Kpa↓↓,脉率110次／分↑↑→（血容量下降）辅助检查•化验室检查：血清钠122mmol/L→（中度）(轻度缺纳135mmol/L)(120mmol/L中度缺钠130mmol/L)(中度缺钠120mmol/L)7代谢性酸中毒一、病因呕吐→消化道丢失消化液（胆汁和肠液较多，为碱性）→HCO3-↓↓二、体征精神萎靡，呼吸深快三、辅助检查化验室检查：PH7.30，PCO２４.76(正常值5.58~6.65)，尿：酸性反应（失代偿）8低钾血症•呕吐消化液丢失↘•肠腔内消化液丢失→含钾•经尿液丢失↗三、辅助检查化验室检查：血清钾3.0mmol/L9治疗•在纠正体液平衡失调时，按顺序考虑的问题•补液的质和量•纠正低血钾•纠正代谢性酸中毒•治疗方法和注意事项10补液的质和量1.补液量应考虑的三个主要方面：①当日需要量的补充②额外丧失量的补充③已丧失量的补充2.纠正缺水和缺钠：①根据脱水程度及体重计算已损失量②按公式计算需补充量③根据脱水类型决定补液的种类11根据脱水程度及体重计算已损失量•估计法：•中度缺钠：按每公斤体重0.5-0.75gNacl计算•缺钠量计算60Kg×0.70g/Kg=42g当天补充一半：42g×½=21g另一半次日补给12低渗性缺水需补充的钠盐量（mmol）=［血钠正常值（mmol）-血钠测得值（mmol）］×体重（kg）×0.6（女性为0.5）(142-122)×60×0.6=720mmol按17mmol/LNa+=1g钠盐计算720mmol÷17mmol/g=42g当天补损失钠盐量的1/2即21克按公式计算需补充量13•根据脱水类型决定补液的种类低渗性缺水根据缺钠程度决定，1.轻中度可给予平衡液2.缺钠1/3钠量用3%-5%氯化钠（高渗盐水）补充14轻中度可给予平衡液平衡液的Na+是0.9%的，所以21÷0.9%=2333≈2500ml故补平衡液2500ml可补充足够的缺钠量。平衡液：碳酸氢根与等渗盐水的比例是1:2（1.25%）（0.9%）不能单用等渗盐水，因溶液中cl¯含量比血清cl¯含量高50mmol/L，大量输入后导致血cl¯过高，引起高氯性酸中毒的危险15缺钠1/3钠量用3%-5%氯化钠补充•当天损失钠盐量21克•用3%氯化钠补充则应补量为：21×1/3÷3%≈233ml补250ml•用5%氯化钠补充则应补量为：21×1/3÷5%＝140ml补125ml•其余的钠量用等渗盐水补给21×2/3÷0.9%≈1555ml补1500ml16方案单补平衡盐液2500ml补3%Nacl+NS3%Nacl250mlNS1500ml补5%Nacl+NS5%Nacl125mlNS1500ml17量约2000ml质分配如下：1.5%或10%葡萄糖(GS)：1500ml2.5%葡萄糖盐溶液(GNS)：500ml3.10%氯化钾溶液(KCL)：30-40ml.当日需要量的补充18额外丧失量的补充•本病例第一天额外丧失量为零•住院后至翌晨共排尿700ml，胃肠减压抽出300ml算第二天的19纠正低血钾1.常用的钾盐：10%kcl1gkcl含k+13.4mmol/L,有代谢性酸中毒或肝功能损害者可改用谷氨酸钾。对伴有缺Mg++病人，用L-门冬氨酸钾镁溶液2.补钾量可参考血清钾的结果确定：参考血钾浓度，每天补钾40~80mmol（相当于氯化钾3~6g），严重缺钾补80~105mmol（相当于氯化钾6~8g）3.临床较难判断缺钾的浓度，从静脉输入含钾溶液过多过快，可能引起致命的后果，补钾必须遵守下列原则补钾无可靠计算公式20补钾原则•能口服者尽量口服，•不能口服者静脉补充。•一般每日补充KCL30-60ml(3-6g)每日补钾量不以超过100-200mmol/L(7.0-15g),完全纠正低钾血症一般需要4-6日。•补充kcl的浓度一般控制在40mmol/L(0.3%).•补钾的速度不宜超过20mmol/h(60gtt/min).•尿量＞40ml/h,再从静脉补钾。•不能静脉推注钾溶液21纠正低血钾•化验室检查：血清钾3.0mmol/L（低钾血症）临床判断缺钾的程度很难：测到的只是血清中的K+浓度，而长期缺钾者，细胞内也是缺钾的。故根据血钾测定结果来计算补钾量的方法实用价值小。通常采取分次补钾，边治疗边观察的方法。患者血清K+3.0mmol/L，监测尿量，当尿量40ml/h，补氯化钾6g，相当于10%氯化钾60ml。。22补钾方案第一天补10%kcl3~6g即30~60ml浓度不超过0.3%即1000ml溶液中不超过3g10%kcl(30ml)①5%GS500ml10%kcl15mlIvdrip60gtt/min②5%GNS500ml10%kcl15mlIvdrip60gtt/min23纠正代谢性酸中毒轻度代谢性酸中毒（血浆HCO3-为16~18mmol/L）:消除病因再辅以补充液体、纠正缺水后，较轻的代谢性酸中毒常可自行纠正，不必过早应用碱性药物，否则可能造成代碱重症酸中毒（血浆HCO3-低于10mmol/L）：立即输液和用碱剂。临床上根据酸中毒严重程度，补给5%NaHCO3溶液首次剂量可100~250ml不等，用后2~4小时复查动脉血气分析和电解质浓度。24纠正代谢性酸中毒•酸中毒多用碳酸氢钠纠正，常用公式：所需HCO3－(mmol)＝[正常血浆HCO3－值(mmol/L)—HCO3－测得值(mmol/L)]×体重（kg）×0.4•一般先输计算量一半，再根据症状和血液生化，决定是否继续给剩下的量。•5%NaHCO3100ml=HCO3－60mmol•5%NaHCO3＝（24-14）×60×0.4＝240mol=400ml•补半量即200ml25纠正代谢性酸中毒•患者为中度酸中毒•首剂5%NaHCO3125ml•用后2~4小时复查动脉血气分析及血浆电解质浓度，根据测定结果再决定是否继续输给及输给入量。•5%NaHCO3125ml，其含钠量约等于等渗盐水500ml•500×0.9％＝4.5g26纠正代谢性酸中毒纠正酸中毒所需5%NaHCO3125ml27治疗方法和注意事项每天补液量在24小时内的分配原则为：当天实际总补液量的1/2应在第一个8小时内补，其余1/2量可在随后的16小时内均匀输入。血容量不足时，应先考虑用平衡液，5%NaCl溶液或/和胶体液，尽快稳定有效循环血量。各种液体的输入顺序是：先盐（胶体）后糖，盐糖交替，及时补碱，先快后慢，有尿补钾。28•补液过程中应边补边观察，根据临床表现和血液生化检查，及时调整补液的量，速度和液体的性质。•补液过程中要避免输液过多或过快，特别对于老人，小儿，和患心肺肾疾病者应加倍小心。•脱水时因血液浓缩，血清钾可能不低，当大量补液纠正脱水后，可能出现低钾血症，要及时补钾。•代谢性酸中毒时，血清钾，钙可能正常，但当纠正酸中毒后，可能出现低钾，低钙血症，要及时补充钾和钙。29总结：“三定，三补二步走”•三定是“定量，定性，定时”，定量是关于补多少的问题，定性是确定补什么的问题，定时是指前8小时快速补液一半，后16小时补另一半。•三补包括补充累积损失量，额外损失量和生理量。•二步走的第一步是先补累积损失量，后补额外损失量和生理量。•补液要注意“先浓后淡”；血容量不足时，先考虑用平衡液，5%NACL溶液或和胶体液，尽快稳定有效循环血量；“先快后慢”，“见尿补钾”，“抽搐补钙”，“无效补镁”。30第一天补液的总量•当日补充的液体量=生理需要量+额外丧失量+1/2已丧失量2000ml（生理需要量）+2500ml（1/2已丧失量）+0（额外丧失量）=4500ml（总量）31第一天补液的总量5%NaHCO3125ml5%GNS2500+500ml-500ml2500ml10%GS500ml5%GS1000ml10%葡萄糖酸钙10ml10%氯化钾60ml•共4195ml32临床医嘱补液方案①5%GNS1000ml5%GS500mlivdrip②5%GNS1000ml10%KCl30mlivdrip③5%NaHCO3125mlivdrip④5%GNS500ml5%GS500mlivdrip10%KCl30ml⑤10%GS500ml10%葡萄糖酸钙10mlivdrip33入院后第二天补液量•生理需要量：5%or10%GS1500ml；5%GNS500ml•额外丧失量：胃肠减压300ml，应补等渗液5%GNS300ml•剩余已丧失量一半5%GNS2500ml•第二天的总补液量：2000+300+2500=4800ml34谢谢！