糖尿病患者胰岛素用药教育与监护

糖尿病患者胰岛素用药教育与监护2013年11月主要内容•糖尿病基础知识及危害•胰岛素使用适应证•胰岛素的种类与应用•胰岛素治疗的副作用•胰岛素治疗的注意事项及自我监测•胰岛素的注射与贮藏主要内容糖尿病•糖尿病：是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身性的代谢性疾病，以血浆葡萄糖水平增高为特征，主要是因体内胰岛素分泌不足或作用障碍引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种疾病。•血浆葡萄糖即血糖是指存在于血液中的游离葡萄糖。•正常值：正常人空腹血糖浓度为3.9～6.1mmol/L胰岛素•胰岛素是由胰岛β细胞分泌的一种促进合成代谢的蛋白质激素。•作用：1）促进：-葡萄糖氧化、代谢，降低血糖-氨基酸、脂肪酸、k+、mg++进入细胞-肝糖原肌糖原合成，脂肪合成，蛋白质合成2）抑制-糖原分解-糖异生-脂肪或蛋白质分解-酮体产生正常值：胰岛β细胞中储备胰岛素约200单位，正常人每天约分泌25～50单位胰岛素入血。胰岛素的分泌模式（1）基础胰岛素分泌•基础胰岛素分泌不依赖于进食，其作用为阻止肝脏内储存的肝糖原分解为葡萄糖释放入血，也阻止由脂肪酸、氨基酸经糖异生途径再转变为葡萄糖释放入血。•对调节空腹高血糖和餐前血糖是非常重要的。（2）餐时胰岛素分泌•进食后，胰岛在血浆葡萄糖刺激下（当血糖＞5.55mmol/L时）可立即增加胰岛素的分泌，从而抑制餐后血糖的急剧升高，随着消化过程的结束，血糖逐渐下降，大约在进食后2～3h胰岛素的大量分泌也结束，很快恢复到基础分泌的状态。胰岛素的分泌模式胰岛素分泌与24h血糖浓度配合默契血糖与胰岛素的关系血糖浓度升高刺激β细胞胰岛素分泌血糖浓度至正常胰岛素停止分泌糖尿病的诊断•我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准•糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加•①随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖≥11.1或•②空腹血糖（空腹状态指至少8h没有进食热量≥7.0或•③葡萄糖负荷（OGTT）后2h血糖≥11.1糖尿病分型•1型糖尿病（比例为≈5%）•2型糖尿病（比例为≈90%）•其他特殊类型糖尿病•妊娠糖尿病（WHO，1999）2型糖尿病进展性疾病，随着时间的延续病情会越来越重临床表现•典型症状：“三多一少”1型糖尿病临床表现•不典型症状（1）反复生疖长痈、皮肤损伤或手术后伤口不愈合。（2）皮肤瘙痒，尤其是女性外阴瘙痒或泌尿系感染。（3）不明原因的双眼视力减退、视物模糊。（4）男性不明原因性功能减退、勃起功能障碍。（5）过早发生高血压、冠心病或脑卒中。（6）下肢麻木、烧灼感。（7）尿中有蛋白（微量或明显蛋白尿）。2型糖尿病糖尿病的危害•糖尿病急、慢性并发症严重影响患者的身心健康和生活质量，给患者及家庭带来沉重的经济负担。危害糖尿病的慢性并发症危险性增加2～4倍病变更严重，预后更差、发病年龄更早视网膜病变和失明肾功能衰竭的最常见原因之一严重且治疗费用很高糖尿病的治疗糖尿病综合治疗的五项原则（1）糖尿病健康教育。（2）糖尿病营养治疗。（3）体育锻炼。（4）糖尿病的药物治疗。（5）糖尿病的病情监测糖尿病的药物治疗（1）口服降糖药（2）胰岛素治疗胰岛素使用适应证（1）•1型糖尿病•2型糖尿病–口服药无效者–急性并发症或严重慢性并发症–应激情况(感染,外伤,手术等)–严重疾病(如结核病)–肝肾功能衰竭•妊娠糖尿病•各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等胰岛素治疗的适应证（2）•对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者•口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗•对难以分型的消瘦患（BMI18.5kg/m2)，考虑使用胰岛素治疗胰岛素的分类（按来源）•动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素•人胰岛素半生物合成人胰岛素基因重组人胰島素•胰岛素类似物局限性：1、免疫反应。2、胰岛素耐药。3、高血糖低血糖反复的发生。4、注射部位皮下脂肪萎缩或增生。5、胰岛素过敏反应。目前基本不使用局限性：1，不能模拟生理胰岛素分泌模式。2，短效、预混人胰岛素均需餐前30分钟注射，对于患者来说比较不方便。3，低血糖发生的风险高。优势：1，能更好的降低空腹血糖。2，降低夜间低血糖风险。3，注射无需等待30分钟或较长时间，对于患者来说，使用更方便胰岛素的分类（按作用时间）普通胰岛素诺和灵Ｒ优泌林R诺和灵N优泌林N甘精胰岛素(来得时)重组甘精胰岛素(长秀霖）诺和锐30诺和灵30R（50R）优泌林70/30优泌乐25（50）中效胰岛素长效胰岛素赖脯胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素（诺和锐）短效胰岛素速效胰岛素类似物预混胰岛素商品名通用名作用类型作用开始（h）高峰作用（h）药效持续（h）诺和锐门冬胰岛素胰岛素类似物速效10-20min1-33-5优泌乐赖脯胰岛素胰岛素类似物速效10-20min1-33-5诺和灵R生物合成人胰岛素短效1--21--38优泌林R重组人胰岛素短效1--21--38诺和灵N精蛋白生物合成人胰岛素中效1--24--1216-18优泌林N精蛋白锌重组人胰岛素注射液中效1--24--1216-18来得时甘精胰岛素长效1--3无峰值24长秀霖重组甘精胰岛素长效1--3无峰值24胰岛素临床应用速效胰岛素类似物餐时或餐前、餐后立即注射，促进葡萄糖的利用和储存，控制餐后高血糖，每餐剂量占全天总量的10％－20％短效胰岛素餐前半小时注射，促进葡萄糖的利用和储存，控制餐后高血糖，每餐剂量占全天总量的10％－20％中效胰岛素早餐前及睡前注射，抑制两餐间和夜间血糖的水平；控制空腹血糖，全天约占胰岛素总量的50％长效胰岛素类似物每天任一时间注射一次，提供全天所需要的基础胰岛素，控制空腹血糖预混胰岛素速效或短效部分的餐时胰岛素以及中效部分的基础胰岛素个体化的胰岛素治疗方案1.基础胰岛素方案•继续口服降糖药治疗，同时联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射，一天一针。•基础胰岛素的起始剂量可为0.2单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整一次，根据血糖水平每次调整1～4个单位，直至空腹血糖达标。如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑监测餐后血糖及调整治疗方案。个体化的胰岛素治疗方案2.预混胰岛素方案•根据患者的血糖水平，一般选择每日1～2次的注射方案。•如每天注射两次。预混胰岛素剂量一般为每天0.4～0.6单位/公斤体重，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖、早餐后2h血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量。每3～5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4单位，直到血糖达标。个体化的胰岛素治疗方案3.胰岛素强化治疗方案◇基础-餐时胰岛素方案•根据空腹（早餐前）血糖调整睡前基础胰岛素用量，根据午餐前、晚餐前、及睡前血糖的水平调整三餐前的胰岛素用量。•餐时胰岛素一般首剂给予4U，根据下次餐前血糖的水平调整上一餐前胰岛素剂量。一般先对最高餐前血糖值进行调整，每3～5d调整一次，每次调整1～2个注射点，根据血糖水平每次调整的胰岛素剂量为1～4单位，直到血糖达标。个体化的胰岛素治疗方案◇每日三次预混胰岛素类似物方案•每日三次预混胰岛素类似物注射是简单的强化治疗方案。在预混胰岛素类似物每日两次注射的基础上改为预混胰岛素类似物每日三餐前注射。•方法为：午餐前注射2～6U或总剂量的10%，同时酌情减少早餐前注射剂量（2～4U）。根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3～5d调整一次，直到血糖达标胰岛素剂量调整方法餐前血糖值mmol/L胰岛素剂量调整U＜4.4-24.4～6.106.2～7.8+27.9～10.0+4＞10.0+6胰岛素应用注意事项•1、改变不良生活习惯，戒烟、戒酒。•2、合理控制饮食，三餐定时定量，远离油炸、膨化食品，禁忌暴饮暴食。•3、不可随意中断治疗，可能导致有潜在致死性的糖尿病酮症酸中毒。•4、治疗期间同时服用其他药物时，应注意监测血糖。可诱发高血糖的药物•较典型的是糖皮质激素类药物•临床常见如加替沙星（即可引起高血糖，又可引起低血糖，系由患者机体情况）苯妥英钠、甲状腺激素、锂剂、左旋多巴、恩卡胺、茶碱、异烟肼、乙酰唑胺、吗啡、利福平、消炎痛、多沙普仑、澳曲肽等。胰岛素的副作用•1.低血糖•2.体重增加•3.过敏•4.水肿•5.视力模糊•6.注射部位脂肪萎缩•7.皮下脂肪增生副作用低血糖•胰岛素注射过多，吃的太少，误餐，低碳水化合物饮食，运动比平时多，空腹饮酒等易引发低血糖。•心悸、焦虑、出汗、饥饿感等•当患者自觉有低血糖的症状却无法监测血糖时，不要等待，立即进食含糖或淀粉的饮料或食物，观察进食后的反应。•严重低血糖，拨打120急救中心电话体重增加•过多的葡萄糖不会从尿中丢失，而是转变成糖原或脂肪贮存在体内•协调胰岛素、饮食和运动间的平衡过敏•胰岛素的纯度低，胰岛素所添加的化学成分，如鱼精蛋白及锌等•可将胰岛素改为不同的制剂种类或改用不同公司生产的胰岛素。水肿•糖尿病未控制前常有失水失钠，细胞中葡萄糖减少，控制后可发生水钠滞留而水肿•多见于首次使用胰岛素的糖尿病患者，无须特殊处理。视力模糊•治疗时血糖迅速下降，影响晶状体及玻璃体内渗透压，使晶状体内水分逸出而屈光率下降，发生远视，属暂时性变化，无须特殊处理。注射部位脂肪萎缩•未纯化动物胰岛素所造成的免疫反应，使得胰岛素-免疫球蛋白复合体在皮下沉积。•经常更换注射部位或使用高纯度的胰岛素可以降低其发生率。•皮下脂肪增生•对于局部高浓度胰岛素产生脂肪增生及生长加速的结果。导致皮下脂肪增生和硬块的原因使用早期的、纯度较低的胰岛素制剂未采用正确的注射部位的轮换模式注射区域较小、反复注射在同一部位重复使用针头／胰岛素注射器2型糖尿病的控制目标血糖（mmol/L）空腹3.9～7.2非空腹＜10HbA1c(%)＜7.0血压（mmHg）＜130/80体重指数（BMI，kg/m2）＜24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性＜2.5女性＜3.5尿白蛋白排泄率＜20μg/min特殊人群的控制目标•对于60岁以下的患者，理想的血糖控制的目标应该，空腹血糖应控制在4.4～6.0mmol/L，餐后血糖应控制在4.4～8.0mmol/L。•对于大于60岁又合并有心血管疾病的患者，要求空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后血糖＜10.0mmol/L，力求平稳降血糖，不可过猛。•妊娠糖尿病的控制目标•血糖控制的目标是：空腹、餐前或睡前血糖是3.3～5.3mmol/L，餐后1h血糖≤7.8mmol/L，餐后2h血糖≤6.7。HbA1c尽可能控制在6.0%以下。血糖自我监测的注意事项•注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖1-4次•1型糖尿病患者应每日至少监测血糖3-4次•伴发其他疾病期间或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时,应测定血、尿酮体血糖自我监测的注意事项•血糖监测时间–每餐前–餐后2小时–睡前–出现低血糖症状时–如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖•血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少•血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制糖化血红蛋白•糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准•血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c•血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c胰岛素注射部位的选择腹部短效胰岛素首选腹部注射身体吸收胰岛素最快的部位是腹部腹部的皮下组织较肥厚可减少注射至肌肉层的风险捏起腹部皮肤最容易大腿只能在大腿的前外侧进行注射,避开大腿内侧（大腿内侧有较多的血管和神经分布）注射大腿时一定要捏起皮肤或使用超细超短型注射笔针头手臂皮下组织较薄,易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤建议使用超细超短型注射笔针头(5mm)或由医护人员及家人协助注射臀部适合注射中长效胰岛素臀部的皮下层较厚无须捏起皮肤也无注射至肌肉层的风险胰岛素注射部位的轮换1、注射部位的左右轮换•左边一周