术后病人的疼痛管理

术后病人的疼痛管理25床，张三，进行了“左髋关节置换术”术后3小时。病人家属呼叫：护士，病人伤口很痛呀！xx护士查看患者：你等一下，我去告诉医生。xx护士：“xx医生，25床患者说伤口很痛，忍受不了，你去看一下。”xx医生正在给病人打石膏：知道啦xx护士继续去忙别的事情了5分钟、10分钟、甚至半个小时过去了，25床家属呼叫，病人伤口真的很疼，你们医生怎么不处理呀？Xx护士再次催促xx医生，xx医生边吩咐边开医嘱：给病人肌注一支曲马多吧！可怜的病人等呀等：等医生开医嘱、等护士过医嘱、等配送送药、等护士配药…….学习内容：1、疼痛的分类2、疼痛的评估方法3、术后病人疼痛的规范管理4、讨论：护理记录怎样书写病人的疼痛一、疼痛的定义疼痛：是指机体受到损伤时发生的不愉快感受和不愉快的情绪体验，往往伴随现有的或潜在的组织损伤。疼痛是人类的第五大生命体征。疼痛关注疼痛1995年美国疼痛学会2000年世界卫生组织2004年国际疼痛研究会将疼痛列入继体温，脉搏，呼吸，血压之后的第五生命体征慢性疼痛是一种疾病每年10月11日确定为世界镇痛日2004年中华医学会每年10月第三周（11-17日）确定为世界镇痛日宣传周疼痛分类分类方法类别说明按持续时间急性疼痛慢性疼痛疼痛持续时间＜3个月疼痛持续时间＞3个月按发生部位深浅浅表痛深部痛中枢痛疼痛程度剧烈、定位准确疼痛多呈局部性疼痛程度较轻，定位不准确，有时伴有牵涉痛，可出现痛觉过敏区中枢神经系统病变或功能失调。疼痛强烈、持久。按疼痛原因炎性痛神经病理性痛癌性疼痛精神心理性疼痛生物源性、化学源性炎症所致的疼痛。病人术后疼痛是一种急性疼痛，据统计，75%手术患者有比较明显的术后疼痛。疼痛评估方法一、视觉模拟评分法二、数字评分法三、面部表情疼痛量表四、长海痛尺五、语言描述评分法六、老年痴呆患者疼痛评估表七、儿童疼痛评估表疼痛评估方法1、视觉模拟评分法（VAS）：VAS基本的方法是使用一条游动标尺，正面是无刻度10cm长的滑道，0端和10端之间一个可以滑动的标定物，0表示无痛，10代表难以忍受的最剧烈的疼痛，背面有0～10的刻度。临床使用时，将有刻度的一面背向患者，患者根据疼痛的强度滑动标定物至相应的位置，疼痛测量尺的背面是有具体的刻度，根据标定物的位置可以直接读出疼痛程度指数。疼痛评估方法VAS简单易行、有效，客观敏感，较少受到其他因素的影响，广泛用于临床和研究工作中。注意：耐心的解释和说明，让患者建立起将感受到的疼痛强度用线性图形正确表达出来的概念。在老年人、儿童、精神错乱和服用镇静剂的患者，以及晚期癌痛患者情绪不好时，一般难以完成VAS评价。一般VAS方法用于8岁以上，能够正确表达自己感受和身体状况的患者。CM疼痛评估方法2、数字评分法（NRS）：是采用0～10之间的数字表示疼痛强度的方法，其中“0”表示“无痛”，“10”表示“剧痛”，让患者选出一个最能代表其疼痛程度的数字。其优点是较VAS方法更为直观，患者易于理解和表达，明显减轻了医务人员的负担，是一种简单有效和最为常用的评价方法，尤其适用于老年人和文化程度较低的患者。疼痛评估方法数字评分法├——|——|——|——|——|——|——|——|——|——︳012345678910VAS/NRS疼痛分级疼痛级别VAS/NRS评分（分）轻度疼痛1～3中度疼痛4～7重度疼痛8～10疼痛评估方法3、面部表情疼痛量表（FPS）：它是在模拟评分方法的基础上发展起来的，较为客观并且方便。它用6种不同的面部表情，即从微笑到哭泣来表达疼痛程度，由患者指出可表示其疼痛程度的表情。FPS较直观，易于理解，适合于任何年龄的患者，没有文化背景或性别要求。疼痛评估方法012345678910无痛轻度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠中度疼痛:轻度影响睡眠,需用止通药重度疼痛:干扰睡眠,需用麻醉止痛药剧烈疼痛:干扰睡眠较重,伴有其他症状无法忍受,严重干扰睡眠伴有其他症状或被动体位4、长海痛尺：国内外首次将数字与语言结合的新型痛尺世界卫生组织疼痛分级0级1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛)无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药三、术后疼痛管理疼痛管理标准：强调六方面的问题:①权力与伦理,即病人有权参与疼痛评估和管理。②对所有疼痛者都要进行疼痛评估；医疗机构要制定有利于持续评估和跟踪观察疼痛评估结果的程序，同时要通过培训确保医务人员（包括新职工）有能力胜任疼痛评估及管理工作。术后疼痛管理③关怀疼痛者，即制定政策和程序来促进正确地开立止痛药物。④教育和培训疼痛者，使其拥有正确知识或信息。⑤关怀的连续性，即在出院计划中应强调个体对症状管理的需求。⑥把疼痛管理结合到医疗机构的成效及质量改进项目中。要求医疗机构收集资料来监测疼痛管理的正确性和有效性。此标准为疼痛管理奠定发展基础，也为疼痛管理的评价提供了依据。术后疼痛管理原则内容选择合理评估对急性疼痛而言，疼痛评分方法需简单尽早治疗疼痛提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗提倡多模式镇痛使用不同机制的药物，充分发挥镇痛协调或相加作用注意个体化镇痛镇痛方法因人而异，以用最小剂量达到最佳镇痛效果重视健康教育加强对患者的健康教育和沟通，以取得患者的配合术后疼痛处理原则术后疼痛管理一、评估：评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间、既往疼痛经历、心理社会因素、疼痛对病人的影响影响方面具体内容生命体征患者可有血压升高、心率增快、呼吸浅促功能锻炼患者因惧怕疼痛而拒绝或减少功能锻炼并发症因患者活动减少而导致压疮、肺部感染、关节僵硬、肌肉萎缩等并发症的发生率增加自主神经系统可引起内分泌功能紊乱、胃肠道反应、影响患者睡眠质量等疼痛对病人的影响术后疼痛管理评估频率：常规评估：将疼痛作为第五项生命体征评估术前评估:术前主管医生、护士、麻醉师应根据病人的手术的部位、手术的大小、手术的种类、创伤程度、病人的耐受力等提前进行预见性的评估术后评估：术后患者清醒后、每次疼痛治疗干预后30分钟～1小时；患者疼痛评分3分，或者患者接受疼痛治疗时，则至少2～4小时评估一次疼痛；如患者疼痛评分连续2次评估4分，应立即通知医生处理。方法的选择：急性疼痛评分方法需简单，根据病人情况综合评估术后疼痛管理疼痛缓解效果分级完全缓解：疼痛完全消失部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。轻度缓解：疼痛有所减轻，但仍感明显疼痛，睡眠生活仍受干扰。无效：疼痛无减轻感。术后疼痛管理二、术后尽早治疗疼痛提倡超前镇痛，即在麻醉药尚未完全消失时就应给病人使用镇痛药物有研究表明，早期治疗疼痛可以有效缓解随后发生长时间的疼痛，还可以促进病人早日康复。术后疼痛管理三、提倡多模式镇痛（平衡镇痛）是指联合应用不同类型的镇痛模式和作用于不同部位的药物，利用他们之间相加和协同的作用来控制疼痛，其目的是以最小剂量来获得最理想的镇痛效果，而副作用最小。WHO对手术引起的急性疼痛提出了三阶梯治疗方案：重度疼痛（7-10分）III.强阿片类药±弱阿片类药±辅助药中度疼痛（4-6分）Ⅱ.弱阿片类药±非阿片类药±辅助药轻度疼痛（1-3分）I.非阿片类药±辅助药WHO疼痛治疗用药三阶梯方案疼痛持续或加重药物疗法NSAIDs为疼痛治疗基础用药；解热、止痛及抗炎作用；无耐药性和依赖性；有剂量极限性（天花板效应）；如出现天花板效应，应改用或合用阿片类药物；以阿司匹林为代表，其它有对乙酰氨基酚(扑热息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服宁、和双氯芬酸等。非阿片类止痛药（非甾体抗炎药NSAIDs）非甾体抗炎药（NSAIDs）常见不良反应消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性、肝功能障碍、过敏反应等。非甾体类抗炎药的不良反应发生率及严重程度与用药剂量密切相关。临床分类：强阿片药物，弱阿片药物弱阿片类：以可待因为代表，还有曲马多等强阿片类：以吗啡为代表，还有芬太尼、度冷丁、地佐新等。阿片类药物分类阿片类药物常见副作用（一）呼吸抑制降低呼吸中枢对PCO2的敏感性，使呼吸缓慢，不规律。呼吸10次/min，可用吗啡拮抗剂纳洛酮解救。（二）便秘使肠道抑制肠蠕动并腺体分泌减少；发生率为80%~100%，且是不可耐受的，即持续存在于阿片类药物的用药期。（三）恶心、呕吐刺激大脑的中枢化学感受器，导致前庭敏感性增加，以及胃排空延缓所致。发生率约30％，一般发生在用药初期，多在用药一周后症状减轻。（四）尿潴留通常低于5％。（五）嗜睡及过度镇静（六）精神错乱发生较为罕见，主要出现于老年人及肾功能不全者或有高血钙症，使用精神药物者。我科备用的止痛药物:1、非甾体类：醋氯芬酸钠缓释片、泰勒宁、西乐葆、芬必得胶囊2、麻醉性镇痛药：曲马多缓释片、曲马多注射液3、其他：罗通定注射液、舒乐安定术后疼痛管理四、注意个体化镇痛镇痛方法因人而异，以用最小剂量达到最佳镇痛效果。患者自控镇痛（PCA）是一种新型止痛技术，即术后患者根据自己疼痛需要自我控制给药时机和剂量。给药途径：静脉、硬膜外、皮下优点：给药准确性高，随个体差异给最小的剂量。减少护士工作量、减轻病人的痛苦。缺点：增加病人的费用术后疼痛管理使用PCA注意事项：1、注意做好标识、区分PCA输注管道和静脉输液管道2、保持PCA管道通常、无扭曲、打折。3、注意观察不良反应：（1）恶心、呕吐（2）皮肤瘙痒（3）腹胀、尿潴留（4）呼吸循环抑制4、使用过程中不间断评价，未达到舒适目标或疼痛评分超过中度（5～6）分，应报告麻醉师。PCA通道输液通道术后疼痛管理五、影响术后疼痛管理的因素患者因素：1、对镇痛药物的认识有误区，怕成瘾、怕副作用2、患者不能准确表达疼痛程度，担心疼痛是病情恶化的症状3、担心治疗经费，不愿叙述自己的疼痛术后疼痛管理医护人员因素：1、对疼痛评估不够重视、不准确、不及时2、观念有误区，痛时才用药，不熟悉药物的作用3、缺乏相关镇痛知识、评估方法有限4、忽略患者个体差异5、疼痛评估缺乏常规性6、担心病人对止痛药产生耐受性，担心止痛药的副作用术后疼痛管理意大利：Visentin等对904名医务人员进行疼痛知识和态度调查，问卷总的正确率是61%，其中医生65%，护士59%。台湾：Ger等对356名医生进行癌症止痛剂应用问卷调查发现：影响癌痛管理的最大障碍来自医生自身。中国：Wang等对200名儿科医生和60名肿瘤科医生进行了调查，发现只有42%的人在实践中应用标准疼痛评估工具，42%的人担心病人用阿片类药物会成瘾，53%的人用安慰剂控制癌痛。术后疼痛管理麻醉药品的消耗：WHO把吗啡消耗量作为衡量一个国家镇痛水平和疼痛病人生活质量的重要指标。根据各国吗啡消耗量数字大小分为高、中、低三个档次：高：≥10㎎/人（20个国家）中：1～9㎎/人（44）低：＜1㎎/人（54）中国在118国中排名第102位，居相当靠后的位置。术后疼痛管理美国：1236名护士9（疼痛知识和态度调查问卷）NKAS正确率是56%(GlajchenandBookbinder,2001)台湾：1900名护士NKAS正确率是50.5%（LaiYeur-Huretal.2003)中国：武汉市411名护士NKAS的正确率仅为38.9%（张春华等，2006）术后疼痛管理医院卫生管理体系因素：1、医患、护患之间的沟通交流不足2、疼痛管理未形成成熟体系，对止痛治疗重视不够3、医院没有疼痛管理专职人员，缺乏疼痛治疗、评估的设施和条件4、止痛药管理的限制性政策5、护士工作量大，无暇顾及每个患者。术后病人疼痛管理不规范原因分析人物法医生病人科室药物基数缺乏急性疼痛应急处理流程镇痛知识缺乏担心治疗经费观念有误区镇痛知识缺乏护士疼痛评估方法有误，缺乏常规性忽略患者个体差异缺乏疼痛相关工具被动的工作模式其他医护人员工作忙配送药物缺少疼痛专科护士怕麻烦健康宣教未落实缺少培训部门沟通、协作术后疼痛管理六、改进措施：1、加强对医护人员的培训：提高对镇痛药物、疼痛