58胸部损伤的急救处理

胸部损伤的急救处理一、胸部损伤：胸部损伤分为闭合性和开放性损伤。1.闭合性损伤无伤口，多由于暴力挤压、冲撞或钝器碰击胸部所引起。轻者可造成胸壁软组织损伤，重者可出现肋骨、胸骨骨折，多伴有胸膜腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸。2.开放性损伤造成的开放性伤口直通胸腔，脏器损伤（心、肺、大支气管等），可出现开放性气胸和（或）血胸，影响呼吸和循环功能。二、病理生理学变化：胸部损伤常常破坏胸部生理，因为胸部的解剖结构与以及心脏生理的功能密切相关。1.出血：a.如肋骨骨折，单根肋骨有100-150ml的失血，所以放置胸管以后，如失血量和临床征象不符的时候，需多想几个为什么？例：2008年，我科收治一个胸腹联合伤患者。两处肋骨骨折，放置胸腔闭式管后引流量大于800ml，复查CT，再次阅片，发现右侧膈肌破裂。入手术室时，血压50/30mmhg，立即行膈肌修补术，术后患者抢救成功。b.出血和限制出血的综合结果出血导致血容量丢失，心包填塞导致右心系统压力升高，而出现颈静脉怒张，但在血容量丢失到一定的量时，反而不出现颈静脉怒张。2.肺功能不全和呼吸衰竭原因：通气衰竭或通气/血流比值失调。以前观点：多根多处肋骨骨折，胸壁稳定性被破坏，吸气时胸膜内负压升高，软化的胸壁内陷，而呼吸时软化的胸壁外凸，形成矛盾运动，其结果造成纵膈摆动，血液回流障碍，C02积蓄，C02浓度升高。现在观点：胸壁软化时肺组织的裂伤及疼痛，是引起氧合和通气障碍的两个主要原因三.血流动力学的变化有效循环血量减少，原发性/继发性心力衰竭，是导致血流动力学的原因。1.胸部大血管损伤，可导致迅速的胸腔内大量积血（进行性血胸）和失血性休克。2.心肌损伤、心脏贯透伤，冠状动脉损伤均可引起心功能不全、原发性心源性休克。**注意：不明原因的心源性休克，应考虑心肌损伤可能，并给予心肌保护治疗，张力性气胸压迫或因纵隔移位，腔静脉扭曲，影响血流回心，导致继发性心源性休克。四、心包填塞心包腔内大量积血可导致继发性心源性休克。心包有一定的弹性，所以少量积血，不会引起血流动力学变化，但超过一定限度，心包腔内的压力可急剧增加，心脏舒张期充盈受损，心排出量急剧下降。例1：外伤病人，刀刺伤6处，其中一处从右侧胸骨旁第5肋间刺入，所有伤口予以清创缝合，同时发现右侧血胸，立即胸腔闭式引流，引流出血性液体400ml，术后患者生命体征平衡，同ICU监护、治疗。术后第4天，在护士为其辅助拍背、吸痰时，突然出现呼吸心跳骤停。立即在ICU抢救、复苏，剖胸，发现心包积血，右心室有0.5厘米缺口。教训：1.外伤胸部损伤，表现为血胸，胸部闭式引流不能做为最终的治疗。2.术后第3天，虽然X片显示，心影大小正常，但没有做CT放松了警惕。例2：08年，我科收治一外伤病人，当时病人烦躁不安，血压80/60mmhg，神志模糊，左侧胸廓有塌陷，有多根肋骨骨折，起初收治脑外科，会诊后转入我科。CT示：心包腔内大量积血。转科后完善术前准备，立即予以剖胸手术，术中发现患者左心房破裂，予以心房修补术，手术成功。五、肺挫伤依据肺部X片、血器分析很难做出诊断。X片影很容易与吸入性肺炎、血胸混淆。常规CT检查，可提高诊断。治疗：1.预防性使用抗生素2.液体治疗：先给予胶体液维持血管内胶体渗透压，阻止血管内液体进入血管外间隙。3.利尿剂使用：利尿剂本身可使挫伤、水肿的肺处于“脱水”状态，但由于挫伤后的肺微循环不能维持胶体渗透压阶差，因而利尿对挫伤无效。胸部外伤的现场急救原则1.病情严重威协生命,现场呼吸道插管,胸腔闭式引流2.胸部开放伤,无菌敷料急救包封闭伤口,包扎固定3.严重呼吸困难,气管移位,伤侧叩呈鼓音,呼吸音消失,多为张力性气胸,立即伤侧锁骨中线2肋间插针排气4.局部胸壁软化,凹陷,反常呼吸,立即用敷料,沙袋,或衣物置于软化区,加压包扎,控制反常呼吸5.胸骨骨折伤员,应过伸仰卧搬运,防继发性损伤6.前胸壁心前区的穿透伤,伤口鲜血外溢,不应包扎伤口7.伤情未明之前,均应禁食8.肋骨骨折疼痛剧烈,可断端封闭,或肋间神经阻滞胸部创伤的急诊室急救先抢救再诊断，边治疗边诊断抓主要矛盾，注意整体1.补充血容量，抢救休克2.呼吸道管理3.及时处理开放性气胸和张力性气胸4.及时处理心脏压塞，穿刺或Ｂ超引导5.纠正反常呼吸6.血胸的处理7.术前的准备严重胸部创伤的早期处理及时处理呼吸功能不全明确循环功能障碍的原因并处理及时处理胸部开放伤胸管引流有胃液、胆汁、食物时立即行消化道造影,并剖胸探查控制反常呼吸运动皮下气肿的患者仔细检查排除食管,气管破裂伤血胸引流200ml，连续２～３小时,提示进行性血胸膈肌破裂易延误诊断，插入胃管照片或吞钡有无大动脉或心脏损伤血气胸有下列情况应行剖胸探查胸腔闭式引流后胸膜腔内进行性出血，成人每小时＞200ml，小儿＞5ml/Kg/小时，持续3小时以上（探查）胸腔闭式引流后持续大量漏气，呼吸很困难（探查）胸内较大的异物存留（开胸异物取出）急性心包填塞(开窗,心脏破口修补)胸内大血管损伤(血管修补)气管支气管破裂(修补或肺切)肺广泛裂伤,导至大量出血(修补或肺切)胸腹联合伤(探查)膈肌破裂(探查,修补)大范围胸壁软化(牵引或内固定)食管破裂(早期修补)