第三讲新医改方案的基本内容与分析.

第三讲“新医改”方案的基本内容与分析一、新医改方案的基本内容总体原则坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。总体目标建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。四大体系建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度。五大重点加快推进基本医疗保障制度建设；初步建立国家基本药物制度；健全基层医疗卫生服务体系；促进基本公共卫生服务逐步均等化；推进公立医院改革试点。《关于深化医药卫生体制改革的意见》高端纵论我们的大医院现在问题是如何体现公益性，如何发挥积极性。公立医院应当承担基本医疗卫生服务中的急症、疑难重症，大医院不能光搞特需服务和高档服务。在一个病区里搞VIP病房，说得不好听，就是恶化医患关系。——卫生部部长陈竺高端纵论医疗卫生事业改革不能实行市场化。医疗卫生事业关系到全国人民的切身利益和幸福安康，必须坚持公益性质和社会福利政策。发展医疗卫生事业的根本目的是为人民群众健康服务，不能只考虑卫生系统自身利益。要把600万与13亿作为一个利益共同体，处理好天下与手下的关系。——卫生部党组书记高强高端纵论中国卫生系统染上了“美国病”。“美国病”有两个特征：一是效率低，二是公平性差。效率低下的原因主要是资源浪费，公平性差主要是因为资源再分配不到位。——国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风高端纵论医疗改革补供方还是补需方，这是一个伪命题，把钱补给谁并不是最核心的问题。中国医改能够进行到哪一步，说到底是政府准备下多大的勇气、花多少钱、在多大范围内解决老百姓的医疗保障问题。——广东省卫生厅副厅长廖新波高端纵论在中国，专家门诊的诊金是7元，但国外要请一个医生看病，诊金是300元。为什么我们觉得贵呢？国外看病是个人、国家和雇主各出一部分，中国是全部由病人自己出，所以觉得看病贵。喝一次茶要多少钱？大家对生命、医疗技术不够尊重，所以就觉得看病贵，“修”一个人100多元觉得贵，“修”一个机器、换一个汽车零部件要几千元却无人觉得贵，这是价值观不对头。从全世界来看，看病最不难是中国，看病最不贵是中国。——广州市卫生局副局长曾其毅1、我国深化医药卫生体制改革的总体目标“建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，促进人人享有基本医疗卫生服务。”(即全民医保)2、具体步骤到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架，努力缓解城乡、地区、不同收入群众之间基本医疗卫生服务差距扩大的趋势，有效缓解人民群众看病就医突出问题。2、具体步骤到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，包括普遍建立比较完善的覆盖城乡的公共卫生和医疗服务体系，比较健全的覆盖城乡居民的医疗保障制度体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，适应人民群众多层次的医疗卫生需求，进一步提高全民健康水平。3、主要内容分析（1）公共卫生服务体系包括免疫、传染病防治等在内的公共卫生服务体系，改革思路就已达成了共识。即政府加大公共财政投入，为公众“买单”公共卫生服务。而未来医改在此领域所要做的是：加大财政投入、政府提供的公共卫生服务覆盖到农村、增加公共卫生服务的内容、整合公共卫生服务资源等。3、主要内容分析（2）医疗服务体系相比公共卫生服务体系，如何改革医疗服务体系是新医改中最富争议、最难下改革“药方”的领域，即谁是提供公众基本医疗服务的主体?民营还是公立?各层次医院职能定位怎样?如何分工?（2）医疗服务体系对于重构医疗服务体系的思路是：发展农村医疗服务体系如县医院、乡镇卫生院和城市社区卫生机构。而这两者是未来政府财政投入的方向，包括基础设施和设备购入、医务人员财政经费保障等。（2）医疗服务体系怎样使得患者就医“下沉”到基层医院，方案提出了措施：“改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例”等。（2）医疗服务体系新方案也给出了未来医疗服务体系框架：非营利性医疗机构为主体，营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展。3、主要内容分析（3）药品供应体系目前，我国药物80%是由医院“开”出去的，因此，为了保证医疗机构使用“基本药物”，医改方案提出了解决办法，即规定乡镇卫生院、社区医院等基层医疗机构全部使用，其他各级医院如三甲医院按一定比例使用。“基本药物全部要纳入医保报销范围，并且报销比例要高于非基本药物。”药品生产商将药卖给批发商，批发商包括总经销的大型批发商、各大片区或省级代理、地市级代理等。由于国家“顺加作价”的政策，使得过多的商业流通企业参与到药品流通领域，致使流通环节增加。药品批发企业、各级经销商都要获利，其利润不会低于药品零售价的20％，有的甚至达到50-70%,经过多层批发商后，药品才进入零售企业和医疗机构。我国药品流通体系国外药品流通模式在美国，药品经销企业为医疗机构和其他分销机构提供各种信息系统，包括订单处理、库存管理、决策支持、合同管理以及处方调剂系统，以降低供应链成本。同时，国外很重视第三方电子商务系统的开发和应用。日本制药协会组织建立的日本药品电子网就是由行业协会主导的、以数据传输为主要功能的第三方电子商务系统，为所有医药企业提供互联网药品数据交换服务。3、主要内容分析（4）建立基本药物制度人保部观点：医保机构作为药品的主要付费者，发挥其“团购”力量，与药品供方谈判出一个合理的基本药物价格。再配之约束性强的医保支付手段，以达到促使医疗机构使用基本药物的目的。卫生部的思路，即基本药物行政部门定点生产、直接配送，统一定价，并“强制”医疗机构使用。国家基本药物制度国家基本药物制度是对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。国家基本药物制度主要内容包括合理确定基本药物品种，完善基本药物的生产、供应、使用、定价、报销等政策，保障群众基本用药。3、主要内容分析（5）医疗保障体系医改方案对医保体系也给出了政策目标：全民医保，即城镇职工医保、新型农村合作医疗、城镇居民医保等三领域医保继续扩大覆盖面、最终实现三制度统一，探索城乡一体化的医保管理体系。二、具体措施和分析1、要强化政府责任和投入。确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。中央和地方都要大幅度增加卫生投入，逐步提高政府卫生投入占财政总支出比重，提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，政府投入兼顾医疗服务供方和需方。补供方还是补需方?一直是医改路径之争的核心问题，方案在“投入机制”政策设计中，给出了“融合”解决之道，即政府增加卫生投入，并兼顾供给方(即直接补助医疗机构)和需求方(补贴公众参加医疗保险)。这一问题引发了学界两种观点之争。北京大学、国研中心等被认为是“补供方”的典型代表，而北师大等研究机构则是旗帜鲜明“补需方”的支持者。与此对应，公立医院恢复公益性、低价高质提供医疗服务，医保第三方购买医疗服务，成为各自构想的医疗服务体系。“两方都补，只是补供方的范围缩小到了基层医疗机构。”上述参加征求意见的专家表示，方案最终把补供方“落定”在乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构等，即政府财政投入这类医院，使其正常运行。而对于其他公立医院，逐步加大政府投入。“原有的财政补助，也不会减少。”上述专家分析，现有公立医院在基本建设和设备购置上，仍会继续得到相应财政投入，但不会所有医院都投入，重点倾向领域是中医院、传染病医院、精神病院等。新医改方案中给出了融合的答案，即政府举办的城市社区医疗机构和乡镇卫生院等基层医疗机构，要明确收支范围和标准，实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法。政府承担这类医疗机构的基本建设、设备购置、人员经费和公共卫生服务的业务费用。二、具体措施和分析2、公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民提供均等服务。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人付费或通过商业健康保险支付。二、具体措施和分析3、政府新增卫生投入重点用于公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和城乡居民基本医疗保障。二、具体措施和分析4、建立基本医疗卫生制度的重要方面是加强医疗保障体系建设，建立以基本医疗保险、合作医疗、医疗救助制度为主体，其他形式医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。二、具体措施和分析5、要改革公立医院管理体制和运行机制，特别是“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心”。“管办分开、政事分开”作为公立医院改革的一条原则“管办分开”在于理清卫生行政部门和医院之间关系、权责搞好公立医院改革的一系列相关配套措施：采取增加财政补助、适当提高医疗服务价格等措施，完善公立医院补偿机制，规范收支，加强财务监管；改革人事制度，完善分配激励机制，体现医务人员的技术劳务价值，充分调动医务人员的积极性，不断提高医疗服务的质量和水平。公立医院如何做到管办分开“按照政事分开、管办分开、属地化和全行业管理的原则，合理确定不同层级政府之间、政府与医药卫生机构之间的职责范围，形成职能明确、定位清晰、综合协调、权责统一的管理体制。”世界范围内政府管理公立医院的模式目前可以分为两大类一类是政府直接管理公立医院，即政府采取行政化手段来管理公立医院，又可称为“管办合一”的模式；另一类是政府间接管理公立医院，即政府采取企业化手段来管理公立医院，又可称为“管办分开”的模式。行政性管办分开的主要特点成立一个独立于卫生行政部门以外的国有机构，代表政府作为公立医院出资人，管理公立医院资产。卫生行政部门如同其他政府职能部门（如药监局）负责行业监管职责。企业性管办分开是指，政府将人事、财务等权力下放给医院自主管理，用来克服以往行政管理固有的低效率、官僚主义和墨守成规的缺陷，但其能不能解决因信息不对称所带来的诱导消费？二、具体措施和分析6、突围“以药养医”的改革路径是，实行医药收支分开管理，探索有效方式逐步改革药养医的补偿机制。如实行药品差别加价、设立药事服务费、调整医疗服务价格、改革支付方式等。药品收支两条线管理是指医院药品收入扣除购进成本后的结余全部上交卫生行政部门，经卫生行政部门考核后，统筹安排，合理返还。返还的资金主要用于医院的医疗成本和发展建设。(2000年)与以前实行的“收支两条线”不同的是：政府不再按医院收入来返还医院，而是变为补贴。但是具体补贴多少，按什么标准来补贴，各地尚无统一标准。可以肯定的是，让社区卫生服务中心把医疗和药品收入上交，再通过政府统一分配，能最大程度保证社区卫生服务中心不亏本，医生也不用想尽办法去“创收”了。(2007年)“药事服务费”药事服务费是什么是指医疗机构在提供医疗服务过程中收取的一项费用，主要用于补偿其向患者提供药品处方服务的合理成本。药事服务费是根据医务人员提供药品服务的劳务价值来核算的，与销售药品的金额不直接挂钩。“药事服务费”设立药事服务费的目的分清药师的劳务费和医师的劳务费，这样医生开大处方就拿不到额外的钱，就没有动机给病人开大处方了。取消医院药品加成政策，代之以收取药事服务费弥补相关成本，有利于切断医疗机构和药品销售之间的直接经济利益联系。“药事服务费”有关争论有专家说，设立药事服务费是为了给医药分家创造条件，一旦医药分家形成，医生就没有动机开大处方了。药事服务费是多此一举，与减轻病人负担、促进医药分家、控制大处方这些目标没有关系，反而会把事情弄得更复杂。二、具体措施和分析7、对社会资本进入医疗领域也给出前景。即形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制;鼓励社会资金兴办非营利性医院。